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编号:10569050
李瑞吉多区域剥离结扎法治疗环状混合痔
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     杨伟 何国交 黄银

    关键词 环状混合痔;多区域剥离结扎;手术;李瑞吉▲

    多区域剥离结扎法治疗环状静脉曲张混合痔是全国老中医药专家、我院肛肠科李瑞吉主任长期临床实践总结出来的一种方法。1995~1999年,我们在李瑞吉主任指导下。采用本法治疗130例病人,疗效满意,无严重的并发症和后遗症。现介绍如下。

    1 临床资料

    本组病例均为住院治疗者。其中男性97例,女性33例;年龄20~76岁;病程1~30年。其中并发外痔血栓形成8例,内痔嵌顿4例。花圈样环状混合痔(指肛管已全部痔变,有4~6个痔块脱出,环绕分布于肛周者)24例,其中有4个痔块62例,有5个痔块42例,有6个痔块20例;套圈样环状混合痔(指内痔和外痔均呈环状外翻脱出肛外,无痔块可区分者)6例。

, 百拇医药     2 治疗方法

    术前术野备皮,手术当日清晨清洁灌肠。取左侧卧位,在腰俞麻醉或局部浸润麻醉下,常规消毒肛管直肠。扩肛,嘱病人努挣增加腹压,使痔块脱出肛外,充分暴露痔的全貌。根据环状痔的类型、痔块的数目和位置,设计手术方案。

    2.1 花圈样环状混合痔 依痔块数目的多少分4~6个区域剥离结扎。方法如下:用弯止血钳沿直肠纵轴方向钳挟每个痔块的内痔部分基底部,各痔块之间留出不少于0.8cm宽的粘膜桥,在母痔上方松弛突起的直肠粘膜下层内注射消痔注射液(广西中医学院第一附属医院制剂科制备)1.5~2.0ml,使粗大的母痔基底动脉缩窄,减少对痔区的血液供应,预防内痔残根脱落时发生继发性出血,并将肛管衬垫复位固定。将痔块的外痔部分沿皮肤放射状皱纹作窄长的梭形切口,内至齿线,外达痔块基底部外缘0.5cm,切口宽度约为痔块的1/2,提起切口内的痔变组织,剥离切除肛缘外和肛管的皮下痔静脉丛至齿线,内痔基底部用7号丝线结扎,剪除部分痔组织,留下残根逐渐坏死,自行脱落。对合肛管皮肤,修剪切口重叠的多余皮肤,使切缘对合整齐呈一线状切口。皮桥松浮者,缝合固定于外括约肌皮下部,切口开放,畅通引流。依照顺序,一次将4~6个痔块剥离结扎完。各个外痔切口之间,保留不少于1.0cm宽的皮桥。
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    2.2 套圈样环状混合痔 因痔块无分界连成一片,内痔部分采用左右两半环状痔块基底部横行“8”字结扎,外痔分4~6个区域剥离切除。方法如下:从肛门前后位用弯止血钳横行钳挟内痔基底部,在3时位及9时位穿针作“8”字结扎。肛门衬垫的上部各注射消痔液1.5~2.0ml,前后方的内痔留作粘膜桥,在其粘膜下层各注射消痔液1.0~1.5ml;环状外痔部分,分4~6个区域作梭状切口,剥离切除外痔静脉丛,缝合固定皮桥,关闭皮下死腔,方法同上。外痔静脉丛广泛栓塞的要将血栓摘除干净。术中不能损伤肛门括约肌。手术完毕,用圆柱形肛门镜检查有无内痔结扎线滑脱出血。纱布覆盖伤口,胶布固定。

    术后口服或肌注抗生素3~5天。照常饮食,便后坐浴。固定皮桥的线头48h后拆除。伤口换药至愈合。

    3 疗效观察

    3.1 疗效标准 按《中医病证诊断疗效标准》〔1〕之混合痔疗效标准评定。治愈:症状消失,痔消失。好转:症状改善,痔缩小。未愈:症状、体征均无变化。
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    3.2 治疗结果

    本组病例均为一次手术,术中根据痔核情况施行剥离结扎,其中花圈样环状混合痔分4个区域剥离结扎62例,占47.69%;5个区域剥离结扎42例,占32.30%;6个区域剥离结扎20例占15.38%;6例套圈样环状混合痔将左右两个半环状内痔“8”字结扎,前后位内痔注射消痔液。环状外痔分4~5个区域剥离切除。

    治愈129例,好转1例,总有效率100%。术后松浮皮桥稍突起形成赘皮残留的21例,占16.15%。自觉肛门紧小的1例,经扩肛治疗7~10天后症状消失,无肛门疤痕狭窄。本组病例住院时间最短8天,最长17天,平均13.30天。

    3.3 术后反应及并发症

    术后肛门疼痛(Ⅰ度~Ⅱ度)112例,占86.15%,一般持续3~4h,给予颅通定60mg肌注后基本止痛。术后24h有低热(37.4℃~38℃)反应的68例,占52.31%,为术后吸收热,不作任何处理,24h后体温恢复正常。高热(38.5℃~39.5℃)2例,占1.54%,为合并上呼吸道感染者,经静脉滴注青霉素3天后,体温降至正常。肛门坠胀76例,占58.46%,不需处理,2天后症状消失。大便少量滴血98例,占75.38%,一般在内痔结扎线脱后2天症状消失。术后8h排尿困难18例,占13.85%,经膀胱部热敷或肌注新斯的明后,排尿顺畅,没有尿潴留者。
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    术后并发便秘45例,占34.62%,一般与惧怕排便时肛门疼痛而节制饮食有关,予果导片2片晚睡前服,大部分病人排便正常。皮桥水肿13例,占10%,3~5天后症状消失。12h内创面出血的4例,占3.08%;出血量200~500ml,为术中局麻药中加入肾上腺素,药效消失后剥离损伤的小动脉出血,经缝扎后止血。伤口感染3例,占2.31%,与切口引流不畅有关,经延长切口引流,局部外敷消炎药,症状消失。

    4 讨论与体会

    环状静脉曲张混合痔,局部病变广,肛管支架组织松弛断裂,并有直肠粘膜松弛,肛门衬垫和肛管下移,病情复杂,治疗难度较大。采用痔环切术治疗,常有肛管皮肤缺损,直肠粘膜外翻,肛门狭窄等后遗症和并发症发生,病人不愿接受,且手术操作繁杂,医生不乐于采用。传统的痔切除术只能切除3个痔块,切除过多会导致肛门狭窄。所以,在医疗技术操作常规中,规定痔切除术不能超过3个痔块〔2〕。实践表明,对病变广泛,痔块数目多的环状混合痔,分3个痔块切除达不到治愈的目的。李瑞吉主任从70年代开始探索采用多区域剥离结扎治疗环状混合痔,根据环状混合痔外翻脱出的形状。为了便于选择手术方式,李瑞吉主任将其分为花圈样和套圈样两种类型。经过不断地改进,多区域剥离结扎治疗环状混合痔的技术日趋成熟〔3,4〕。我们跟师实践多年,故将其治疗经验总结如下。
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    4.1 手术区域设计 史兆岐〔5〕认为环状混合痔分不清母痔区时,也应在左前、右后及左侧三个区域进行外剥内扎;但我们在实践中发现,环状混合痔仅分三个区域剥离结扎难以将曲张的静脉丛彻底切除,遗留痔变组织较多,肛缘不平整,疗效不满意。我们认为花圈样环状混合痔,痔块间尚有分界,不论母痔区还是子痔区,都可以剥离结扎。应根据痔块的数目和所在的部位,分4~6个区域剥离结扎,只切除肛管隆起的多余皮肤和粘膜,保持肛管周长原有的皮肤总面积。切口间保留的皮桥不少于1.0cm,粘膜桥不少于0.8cm,各个剥离切口均呈线状,不扭曲,不允许肛管内有皮肤缺损面。这样就可以防止肛管狭窄,且能较彻底地剥离切除痔静脉丛,肛门平整,不留或少留赘皮。套圈样混合痔,内痔分左~右两个半环行横行“8”字结扎,前后位保留粘膜桥,环状的外痔在肛门的右前,右后,左前,左后四个区域作梭状切口(即截石位1、5、7、11时位)进行剥离切除外痔静脉丛,若上述四个区域剥离静脉丛仍不彻底的,可在左、右侧(即截石位3、9时位)各加作一个梭状切口,行剥离切除;但禁止在6时位和12时位作梭形切口剥离静脉丛。
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    4.2 切口形态的设计 在肛管施行多切口手术,要避免造成肛门狭窄,切口的形状及宽度十分关键。手术必须在肛周麻醉充分,肛管松弛,痔的原貌充分暴露,痔块不过多提拉,不变形的情况下,在外痔块中部的两侧作狭长的梭状切口,不允许在外痔基底部作圆形或V型切口。外痔块中、下部的皮肤应保留。切口内端达齿线,外端达痔块基底部外缘0.5cm,切口宽度以痔块的1/2为度。无痔块可分的套圈样混合痔,在所设的外痔剥离区作梭状切口。手术切口须与肛管放射状纹理一致,不可斜切。切开皮肤后往皮桥下潜行剥离外痔静脉丛,将皮下的痔静脉丛彻底切除。切缘要修剪平整,如果切缘不平整或有重叠的,可将多余的皮肤剪去,使创缘对齐平整,使之成为与肛管皮肤纹理一致的线状切口。内痔块靠得很近,粘膜桥不够宽者,应将其部分内痔粘膜剥离,将痔蒂提起,然后再钳挟结扎。结扎内痔时不能损及直肠肌层。横行“8”字结扎半环状内痔块,粘膜创面虽然大些,但愈合后不形成硬厚的疤痕组织,不会导致直肠末端狭窄。

    4.3 术中注意事项 为使切口引流好,切口外端皮下不能形成陷窝样空隙。若形成有陷窝样空隙,应将切口往处延长,使之引流通畅。直肠粘膜松弛,肛管衬垫下移的,应在肛管衬垫的上部注射消痔液,使松弛下移的直肠粘膜和肛管衬垫复位固定,有利于提高远期疗效。肛管下移,外痔长期脱垂暴露在肛外的,剥离切除外痔静脉丛后,将松浮突起的皮桥内移复位后缝合固定于外括约肌上,避免愈合后遗有赘皮外痔,但外痔剥离区的切口开放不缝合。为减少皮桥水肿,防止切口愈合后疤痕疼痛,在剥离切除痔静脉丛时,对皮桥、皮下组织应少钳挟,少提拉,少缝扎。剥离切除外痔静脉组织时,不能损伤括约肌,创面的游离组织要清除干净。外痔静脉丛剥离切除后,要充分止血,松浮皮桥下的空隙应予缝合关闭。
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    我们不赞同术中切断括约肌以减轻术后肛门疼痛的做法。事实上,维护肛门括约肌的完整性,肛门关闭正常,各个剥离区的开放性切口闭合良好,不缝合也能达到Ⅰ期愈合的目的,且肛门切口愈合后疤痕细小,不遗留硬厚的疤痕组织。

    本文承蒙全国第二批老中医药专家李瑞吉主任审改,谨致谢忱。■

    (编辑 王庆高)

    杨伟(广西中医学院第一附属医院 530023 南宁市园湖路2号)

    何国交(广西中医学院第一附属医院 530023 南宁市园湖路2号)

    黄银(广东汕尾市黄银诊所 516600)

    参考文献

    1,国家中医药管理局.中医病证诊断疗效标准.南京:南京大学出版社,1994.132.
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    2,总后勤部卫生部.医疗护理技术操作常规.第3版.北京:人民军医出版社,1987.74.

    3,李瑞吉.外剥内扎配合硬化疗法治疗环状混合痔163例分析.广西中医药,1978,1(1):21.

    4,李瑞吉,陈善庭.外剥内扎治疗混合痔1976例临床分析.中国肛肠杂志,1993,13(1):14.

    5,史兆歧,宋光瑞,胡伯虎,等.中国大肠肛门病学.郑州:河南科技出版社,1989.127.

    (1999-12-30收稿)

    广西中医药

    GUANGXI JOURNAL OF

    TRADITIONAL CHINESE MEDICINE

    2000 Vol.23 No.3 P.32-33,38, 百拇医药