中老年梗阻性大肠癌的临床特点及外科治疗
【摘要】 目的 分析10年来中老年梗阻性大肠癌的临床特点和外科治疗。 方法 回顾性总结我院1993～2003年106例中老年梗阻性大肠癌的临床治疗资料。 结果 大肠癌梗阻占老年急性肠梗阻的50.91%，居首位。梗阻发生部位以右半结肠区最多，占55.36%，左半结肠区仅占14.29%;所有患者均经手术治疗，其中一期切除吻合82例，占77.4%;短路手术19例，占17.9%;单纯造瘘术5例，占4.6%;死亡2例，死亡率1.9%。 结论 提高对中老年梗阻性大肠癌临床特点的认识，正确地选择手术时机和合理的手术方式能获得良好的预后。加强围手术期各器官功能支持和营养代谢支持是减少死亡率的重要环节。重视老年生理变化特点，警惕肿瘤所致的消化道症状，早期诊治大肠癌以减少肠梗阻发病率。
【关键词】 大肠癌 肠梗阻 中老年 诊断 治疗
Clinical characteristics and surgical treatment for intestinal obstruction with colorectal carcinoma in middle-aged and old-aged patient
Wang Qiang，Zhang Yuewei，Yuan Huisheng，et al.
Department of General Surgery，Affiliated Beijing Tiantan Hospital，Capital University of Medical Sciences，Beijing100050.
【Abstract】 Objective To analyse the changes of clinical characteristics and surgical treatment for intestinal obstruction with colorectal carcinoma in middle-aged and old-aged patient.Methods From1993to2003，106pa-tients with obstruction caused by colorectal carcinoma were analysed retrospectively.Results Obstruction caused by colorectal carcinoma occupied55.2%of all acute intestinal obstruction.The obstructive location was41.5%in the right semicolon and38.8%in the left semicolon.All of them were treated by operation，stage I excision anastomosis82cases，anastomosis of ileum and tranaverse colon19cases，colon fistula5cases，died2cases，mortality rate1.9%.Conclusion Promoting recognition of clinical obstruction for senile colorectal carcinoma，selecting correct operative indication and method can improve the prognosis of the patients.Intensive perioperative support for the organic function and nutrient metabolism are important to decrease the mortality.Awareness of the symptoms of digestive tract caused by tumor，the physical characteristics of senile patients and the early treatment for colorectal carcinoma can decrease the occurrence of intestinal obstruction.
【Key words】 colorectal carcinoma intestinal obstruction middle age and old age diagnosis treatment
大肠癌的早期诊断比较困难，容易漏诊，当出现梗阻症状时已属晚期，需要手术治疗的患者在术前的诊断率低。而对于中老年人出现不完全或完全梗阻时又易忽视大肠癌的存在。现将我院自1994～2003年收治的106例梗阻性大肠癌患者做一简要分析，以提高对梗阻性大肠癌的认识。
1 资料与方法
我院自1994～2003年间共收治大肠癌患者192例，其中有106例伴有完全或不完全的肠梗阻，占全部患者的55.2%。其中男性67例，女性39例，男女比例为1.72:1。发病年龄50～85岁，其中50～59岁26例，60～69岁52例，70～79岁22例，80岁以上6例。全部大肠癌患者发病年龄中位数为65.8岁。患者从有症状到出现梗阻的时间为5天～2年，其中位数为2.5个月。发生梗阻的部位:右半结肠44例(占41.5%)，横结肠13例(占12.3%)，降结肠7例(占6.6%)，乙状结肠32例(占31.2%)，直肠10例(9.4%)。
本组病例均经手术治疗。其中行根治性手术82例，占77.4%;短路手术19例，占17.9%，单纯造瘘术5例，占4.6%。施行术中结肠灌洗42例，5例切口感染，4例腹腔感染及1例吻合口漏。本组死亡2例，死亡率1.9%。
2 讨论
2.1 发病率 恶性肿瘤引起的肠梗阻近年来有逐步增加的趋势。据文献报道:20世纪50～60年代约占全部肠梗阻的2.88%～3.0% [1，2] ，而近年来已上升到4.15%～6.20% [3] ，本组资料约占我院同期肠梗阻病人的14.5%。随着人们寿命的普遍延长，社会老龄人口比例急剧增加，为肿瘤的发生发展提供了第二个高峰期。20世纪50～70年代国内文献报告大肠癌的发病年龄中位数在45岁左右 [3] ，而本组资料为65.8岁，提高了近20岁。因此目前发生梗阻的大肠癌在向老年化发展 [4] 。本组资料梗阻发生最多的年龄段为60～69岁，占49%左右。在梗阻病史中，患者从有症状到出现梗阻的时间中位数为2.5个月，反映出中老年人的梗阻是一个慢性进行性加重的过程，初期由于症状轻微，造成患者的病程更加隐匿，特别是当老年人出现慢性营养不良、贫血、经常性腹泻、大便习惯的改变或不明原因的腹胀、腹痛等症状时造成的误诊为数不少。所以中老年人随着年龄的增加，发生肠梗阻的机会更大，提醒我们对肿瘤性肠梗阻的重视。当患者出现临床不典型症状时要及时进行相应的检查，如:大便潜血、直肠指诊、钡灌肠及内镜等，以便及早发现和治疗，以免延误时机。
2.2 梗阻发生的部位 由于乙状结肠肠腔相对狭小，肠内容物干燥，通过肿瘤引起的狭窄肠段困难，更容易较早地发生梗阻，因此文献报告结肠癌梗阻发生的部位以左半结肠最多。但从本组资料分析，大肠癌发生梗阻以右半结肠最多，占42%左右，与传统的认识不同。分析原因:右半结肠发病率高，且多为肿块型，随着病程延长，肿块向肠腔内生长，造成肠腔阻塞，引起梗阻。另外，随着年龄的增加，老年人多同时发生各系统疾病，反应能力降低，容易忽视异常的胃肠道系统症状，造成腹泻、慢性贫血等右半结肠病变的早期症状被忽视。一旦发现病变已属肿瘤晚期，增加了肠梗阻的发生率。对于临床医生应重视老年人的生理变化特点，警惕肿瘤所致的早期消化道症状，避免漏诊和误诊。
2.3 大肠癌梗阻的特点 大肠癌引起的梗阻除具有一般肠梗阻的特点外，又有其本身的特殊性:(1)不典型的腹痛:特别是中老年人机体反应力低，对疼痛的敏感性差。(2)呕吐不明显:因系低位梗阻，早期不会出现呕吐，只有到晚期才会发生呕吐，甚至呕出粪水样物。(3)明显的腹胀:这是许多中老年人都具有的症状。(4)完全停止排气排便较少:往往在此之前有如腹泻、血便、脓血便的表现。(5)X线表现不典型:多表现为肠胀气，肠管扩张。
从本组病例看，约80%以上的患者都曾有腹胀腹痛的病史，有些伴有程度不同的便秘、便血。对于中老年患者，特别是那些自觉症状与局部体征不典型的病例，由于其病情的轻重常与临床表现不一致，要警惕大肠癌的可能性。
2.4 误诊原因分析 梗阻性大肠癌的误诊率很高，其中的原因是多方面的:(1)中老年患者常因消化功能紊乱，造成腹痛、腹胀、便秘，平时未予以重视，造成就医晚。(2)大肠癌常见的症状为便秘、大便习惯改变、腹痛、腹泻、贫血等，这些症状与炎性肠病、肛门周围病变产生的症状易混淆，早期肠梗阻的症状表现亦不典型，往往延误诊断。(3)当与某些其他腹部疾病的症状同时存在时，只注意了其他腹部疾病的诊治而忽视了大肠癌的存在。如有2例经B超诊断为胆囊结石的患者，在行胆囊切除术后，症状仍无明显好转，追问病史，在数月前已经出现不全梗阻的症状并反复发作，由于只注意了胆囊结石的诊断，而丧失了对大肠癌的警惕，造成漏诊。(4)出于医务人员的原因:未对中老年人出现梗阻的前驱症状给予足够的重视，没有详细地追问病史及进行必要的检查，仅给予对症治疗而延误了病情。
2.5 手术方式的合理选择 手术原则应尽早并积极地施行，手术适应证的掌握也要较择期手术宽，对于老年人常见的慢性支气管炎、糖尿病、高血压以及不稳定型心绞痛、频发室性期前收缩等心功能不全均不应列为急诊手术的禁忌证。
现代外科技术已使梗阻性结肠癌急诊手术中一期吻合变得比较安全，术后患者的死亡往往是由于术中的污染以及由它所造成的术后腹膜炎。因此术中的无菌操作是手术成功的关键因素之一。而术中顺利有效的结肠减压，可以减少术中的污染以及分离过程中的肠管破裂。不少外科医师由于缺乏经验，或分离粘连，或探查肿块是否活动、或在准备不足的情况下用多孔吸引器直接抽吸减压，往往造成过多的含细菌的结肠内粪便大量涌出至腹腔，使减压失败， 腹腔污染。本组5例切口感染，4例腹腔感染，1例吻合口漏在术中都有减压不成功的状况。要使减压成功，我们的体会是:进腹腔后先有效地显露梗阻近端的结肠，不做任何处理，观察其扩张的程度，气体及粪便的多少，肠管的色泽及血供情况。如果以气体为主，粪便较少，即可以直接缝荷包，用吸引器直接减压。而多数患者是以粪便为主，直接吸引是徒劳无功的，往往会造成粪便的溢出。笔者体会到，在距梗阻部位30～40cm的部位，用肠钳阻断肠腔，选择梗阻近端肠壁血运好，相对炎症水肿不严重的部位，置入26号T形管，T管两臂约1cm，中间剪孔1cm，再接橡胶管引出体外，术野用中单保护，大便自然从管中流出。在距该管20cm的近端，再置入同样T管1根，用灭滴灵和庆大霉素盐水进行节段性的肠腔冲洗，冲洗时间不超过20min，冲洗液1000～1500ml。本组42例采用该方法，因重视减压，腹腔及伤口没有污染或污染很轻，术后无一例发生感染及吻合口漏。另2例使用术中全结肠灌洗，也取得满意效果。在有效的节段性减压冲洗后，80%以上的肠内容物引至体外，肠腔的压力也减少，血运逐渐可以得到改善，然后充分地游离肠管和系膜，切除肿物。左半结肠尽量行左半结肠一期吻合术。一期吻合的指征是:要求近远端的肠管新鲜有活力，肠管色泽正常，静脉无淤血，动脉最好有活力，切缘有出血，吻合时没有张力。我们在放开近端的切缘之前，在距切缘10cm处置肠钳阻断肠腔，注意用纱垫保护好伤口，打开切缘，用庆大霉素及灭滴灵进行局部肠腔冲洗，将粪便的残渣及黏膜皱褶间的污染物一一进行冲洗清理，黏膜冲洗的好处是在吻合的过程中没有粪便通过，缝针的针孔也不会有粪便的污染。
对于可以切除的肿瘤，应行根治性手术。本组病例一期切除率占77.4%，均无肠漏和严重腹腔感染发生。对于合并休克和体质很差的患者，手术要力求简单，我们采用一期切除肿瘤和(或)造瘘术。对于不能切除的肿瘤，采用短路手术，尽量减少单纯造瘘术的使用。合理术式的采用，能提高手术的成功率，减少手术死亡率，最大限度地提高治愈率，延长患者的生存时间，改善术后生存质量 [5，6] 。
近年来中老年人大肠癌的发病率、梗阻性大肠癌发病率升高，大肠癌发病年龄中位数后移，应该引起我们的重视。对于中老年人出现的肠梗阻的前驱症状要特别警惕大肠癌的存在。我们认为应扩大大便潜血及肛门指诊的检查。如果大便潜血及肛门指诊阳性或虽然阴性但临床症状无法解释者，应进一步进行钡灌肠或窥镜的检查，以提高大肠癌的诊断率，给患者的治疗争取时间。
参考文献
1 黄萃庭，费立民，刘赓年，等.急性肠梗阻.中华外科杂志，1956，4:3.
2 张延龄.急性肠梗阻1350例分析.中华外科杂志，1958，6:1349.
3 莫善兢，王吉民.大肠癌的流行病、病因学.中华肿瘤杂志，1979，1:95.
4 陈齐良，梁春立，阎波.老年急性结肠癌肠梗阻的外科治疗.实用老年医学，2000，14:214.
5 曹广涛.结肠癌并急性肠梗阻的治疗(附119例报告).河南肿瘤学杂志，2003，16:124.
6 王明，李伟.老年急性梗阻性结肠癌的外科处理.中华医学丛刊，2003，3:30.
(编辑姜慧梅)
作者单位:100050首都医科大学附属北京天坛医院普通外科, 百拇医药(王强 张越巍 袁辉生 宋茂民)
【关键词】 大肠癌 肠梗阻 中老年 诊断 治疗
Clinical characteristics and surgical treatment for intestinal obstruction with colorectal carcinoma in middle-aged and old-aged patient
Wang Qiang，Zhang Yuewei，Yuan Huisheng，et al.
Department of General Surgery，Affiliated Beijing Tiantan Hospital，Capital University of Medical Sciences，Beijing100050.
【Abstract】 Objective To analyse the changes of clinical characteristics and surgical treatment for intestinal obstruction with colorectal carcinoma in middle-aged and old-aged patient.Methods From1993to2003，106pa-tients with obstruction caused by colorectal carcinoma were analysed retrospectively.Results Obstruction caused by colorectal carcinoma occupied55.2%of all acute intestinal obstruction.The obstructive location was41.5%in the right semicolon and38.8%in the left semicolon.All of them were treated by operation，stage I excision anastomosis82cases，anastomosis of ileum and tranaverse colon19cases，colon fistula5cases，died2cases，mortality rate1.9%.Conclusion Promoting recognition of clinical obstruction for senile colorectal carcinoma，selecting correct operative indication and method can improve the prognosis of the patients.Intensive perioperative support for the organic function and nutrient metabolism are important to decrease the mortality.Awareness of the symptoms of digestive tract caused by tumor，the physical characteristics of senile patients and the early treatment for colorectal carcinoma can decrease the occurrence of intestinal obstruction.
【Key words】 colorectal carcinoma intestinal obstruction middle age and old age diagnosis treatment
大肠癌的早期诊断比较困难，容易漏诊，当出现梗阻症状时已属晚期，需要手术治疗的患者在术前的诊断率低。而对于中老年人出现不完全或完全梗阻时又易忽视大肠癌的存在。现将我院自1994～2003年收治的106例梗阻性大肠癌患者做一简要分析，以提高对梗阻性大肠癌的认识。
1 资料与方法
我院自1994～2003年间共收治大肠癌患者192例，其中有106例伴有完全或不完全的肠梗阻，占全部患者的55.2%。其中男性67例，女性39例，男女比例为1.72:1。发病年龄50～85岁，其中50～59岁26例，60～69岁52例，70～79岁22例，80岁以上6例。全部大肠癌患者发病年龄中位数为65.8岁。患者从有症状到出现梗阻的时间为5天～2年，其中位数为2.5个月。发生梗阻的部位:右半结肠44例(占41.5%)，横结肠13例(占12.3%)，降结肠7例(占6.6%)，乙状结肠32例(占31.2%)，直肠10例(9.4%)。
本组病例均经手术治疗。其中行根治性手术82例，占77.4%;短路手术19例，占17.9%，单纯造瘘术5例，占4.6%。施行术中结肠灌洗42例，5例切口感染，4例腹腔感染及1例吻合口漏。本组死亡2例，死亡率1.9%。
2 讨论
2.1 发病率 恶性肿瘤引起的肠梗阻近年来有逐步增加的趋势。据文献报道:20世纪50～60年代约占全部肠梗阻的2.88%～3.0% [1，2] ，而近年来已上升到4.15%～6.20% [3] ，本组资料约占我院同期肠梗阻病人的14.5%。随着人们寿命的普遍延长，社会老龄人口比例急剧增加，为肿瘤的发生发展提供了第二个高峰期。20世纪50～70年代国内文献报告大肠癌的发病年龄中位数在45岁左右 [3] ，而本组资料为65.8岁，提高了近20岁。因此目前发生梗阻的大肠癌在向老年化发展 [4] 。本组资料梗阻发生最多的年龄段为60～69岁，占49%左右。在梗阻病史中，患者从有症状到出现梗阻的时间中位数为2.5个月，反映出中老年人的梗阻是一个慢性进行性加重的过程，初期由于症状轻微，造成患者的病程更加隐匿，特别是当老年人出现慢性营养不良、贫血、经常性腹泻、大便习惯的改变或不明原因的腹胀、腹痛等症状时造成的误诊为数不少。所以中老年人随着年龄的增加，发生肠梗阻的机会更大，提醒我们对肿瘤性肠梗阻的重视。当患者出现临床不典型症状时要及时进行相应的检查，如:大便潜血、直肠指诊、钡灌肠及内镜等，以便及早发现和治疗，以免延误时机。
2.2 梗阻发生的部位 由于乙状结肠肠腔相对狭小，肠内容物干燥，通过肿瘤引起的狭窄肠段困难，更容易较早地发生梗阻，因此文献报告结肠癌梗阻发生的部位以左半结肠最多。但从本组资料分析，大肠癌发生梗阻以右半结肠最多，占42%左右，与传统的认识不同。分析原因:右半结肠发病率高，且多为肿块型，随着病程延长，肿块向肠腔内生长，造成肠腔阻塞，引起梗阻。另外，随着年龄的增加，老年人多同时发生各系统疾病，反应能力降低，容易忽视异常的胃肠道系统症状，造成腹泻、慢性贫血等右半结肠病变的早期症状被忽视。一旦发现病变已属肿瘤晚期，增加了肠梗阻的发生率。对于临床医生应重视老年人的生理变化特点，警惕肿瘤所致的早期消化道症状，避免漏诊和误诊。
2.3 大肠癌梗阻的特点 大肠癌引起的梗阻除具有一般肠梗阻的特点外，又有其本身的特殊性:(1)不典型的腹痛:特别是中老年人机体反应力低，对疼痛的敏感性差。(2)呕吐不明显:因系低位梗阻，早期不会出现呕吐，只有到晚期才会发生呕吐，甚至呕出粪水样物。(3)明显的腹胀:这是许多中老年人都具有的症状。(4)完全停止排气排便较少:往往在此之前有如腹泻、血便、脓血便的表现。(5)X线表现不典型:多表现为肠胀气，肠管扩张。
从本组病例看，约80%以上的患者都曾有腹胀腹痛的病史，有些伴有程度不同的便秘、便血。对于中老年患者，特别是那些自觉症状与局部体征不典型的病例，由于其病情的轻重常与临床表现不一致，要警惕大肠癌的可能性。
2.4 误诊原因分析 梗阻性大肠癌的误诊率很高，其中的原因是多方面的:(1)中老年患者常因消化功能紊乱，造成腹痛、腹胀、便秘，平时未予以重视，造成就医晚。(2)大肠癌常见的症状为便秘、大便习惯改变、腹痛、腹泻、贫血等，这些症状与炎性肠病、肛门周围病变产生的症状易混淆，早期肠梗阻的症状表现亦不典型，往往延误诊断。(3)当与某些其他腹部疾病的症状同时存在时，只注意了其他腹部疾病的诊治而忽视了大肠癌的存在。如有2例经B超诊断为胆囊结石的患者，在行胆囊切除术后，症状仍无明显好转，追问病史，在数月前已经出现不全梗阻的症状并反复发作，由于只注意了胆囊结石的诊断，而丧失了对大肠癌的警惕，造成漏诊。(4)出于医务人员的原因:未对中老年人出现梗阻的前驱症状给予足够的重视，没有详细地追问病史及进行必要的检查，仅给予对症治疗而延误了病情。
2.5 手术方式的合理选择 手术原则应尽早并积极地施行，手术适应证的掌握也要较择期手术宽，对于老年人常见的慢性支气管炎、糖尿病、高血压以及不稳定型心绞痛、频发室性期前收缩等心功能不全均不应列为急诊手术的禁忌证。
现代外科技术已使梗阻性结肠癌急诊手术中一期吻合变得比较安全，术后患者的死亡往往是由于术中的污染以及由它所造成的术后腹膜炎。因此术中的无菌操作是手术成功的关键因素之一。而术中顺利有效的结肠减压，可以减少术中的污染以及分离过程中的肠管破裂。不少外科医师由于缺乏经验，或分离粘连，或探查肿块是否活动、或在准备不足的情况下用多孔吸引器直接抽吸减压，往往造成过多的含细菌的结肠内粪便大量涌出至腹腔，使减压失败， 腹腔污染。本组5例切口感染，4例腹腔感染，1例吻合口漏在术中都有减压不成功的状况。要使减压成功，我们的体会是:进腹腔后先有效地显露梗阻近端的结肠，不做任何处理，观察其扩张的程度，气体及粪便的多少，肠管的色泽及血供情况。如果以气体为主，粪便较少，即可以直接缝荷包，用吸引器直接减压。而多数患者是以粪便为主，直接吸引是徒劳无功的，往往会造成粪便的溢出。笔者体会到，在距梗阻部位30～40cm的部位，用肠钳阻断肠腔，选择梗阻近端肠壁血运好，相对炎症水肿不严重的部位，置入26号T形管，T管两臂约1cm，中间剪孔1cm，再接橡胶管引出体外，术野用中单保护，大便自然从管中流出。在距该管20cm的近端，再置入同样T管1根，用灭滴灵和庆大霉素盐水进行节段性的肠腔冲洗，冲洗时间不超过20min，冲洗液1000～1500ml。本组42例采用该方法，因重视减压，腹腔及伤口没有污染或污染很轻，术后无一例发生感染及吻合口漏。另2例使用术中全结肠灌洗，也取得满意效果。在有效的节段性减压冲洗后，80%以上的肠内容物引至体外，肠腔的压力也减少，血运逐渐可以得到改善，然后充分地游离肠管和系膜，切除肿物。左半结肠尽量行左半结肠一期吻合术。一期吻合的指征是:要求近远端的肠管新鲜有活力，肠管色泽正常，静脉无淤血，动脉最好有活力，切缘有出血，吻合时没有张力。我们在放开近端的切缘之前，在距切缘10cm处置肠钳阻断肠腔，注意用纱垫保护好伤口，打开切缘，用庆大霉素及灭滴灵进行局部肠腔冲洗，将粪便的残渣及黏膜皱褶间的污染物一一进行冲洗清理，黏膜冲洗的好处是在吻合的过程中没有粪便通过，缝针的针孔也不会有粪便的污染。
对于可以切除的肿瘤，应行根治性手术。本组病例一期切除率占77.4%，均无肠漏和严重腹腔感染发生。对于合并休克和体质很差的患者，手术要力求简单，我们采用一期切除肿瘤和(或)造瘘术。对于不能切除的肿瘤，采用短路手术，尽量减少单纯造瘘术的使用。合理术式的采用，能提高手术的成功率，减少手术死亡率，最大限度地提高治愈率，延长患者的生存时间，改善术后生存质量 [5，6] 。
近年来中老年人大肠癌的发病率、梗阻性大肠癌发病率升高，大肠癌发病年龄中位数后移，应该引起我们的重视。对于中老年人出现的肠梗阻的前驱症状要特别警惕大肠癌的存在。我们认为应扩大大便潜血及肛门指诊的检查。如果大便潜血及肛门指诊阳性或虽然阴性但临床症状无法解释者，应进一步进行钡灌肠或窥镜的检查，以提高大肠癌的诊断率，给患者的治疗争取时间。
参考文献
1 黄萃庭，费立民，刘赓年，等.急性肠梗阻.中华外科杂志，1956，4:3.
2 张延龄.急性肠梗阻1350例分析.中华外科杂志，1958，6:1349.
3 莫善兢，王吉民.大肠癌的流行病、病因学.中华肿瘤杂志，1979，1:95.
4 陈齐良，梁春立，阎波.老年急性结肠癌肠梗阻的外科治疗.实用老年医学，2000，14:214.
5 曹广涛.结肠癌并急性肠梗阻的治疗(附119例报告).河南肿瘤学杂志，2003，16:124.
6 王明，李伟.老年急性梗阻性结肠癌的外科处理.中华医学丛刊，2003，3:30.
(编辑姜慧梅)
作者单位:100050首都医科大学附属北京天坛医院普通外科, 百拇医药(王强 张越巍 袁辉生 宋茂民)