食管癌术后乳糜胸临床分析
【摘要】 目的 探讨食管癌术后乳糜胸有效的诊断和治疗方法。 方法 回顾性分析了1986年10月～2003年10月间我院846例食管癌术后11例并发乳糜胸的临床资料。 结果 11例中保守治疗2例，1例痊愈，1例死亡;手术治疗9例，均治愈。 结论 食管癌术后如果胸液量持续增多，特别是主动脉弓后肿瘤外侵，胸液量超过500ml/24h，应怀疑乳糜胸的可能，保守治疗1周无好转，应积极采取手术治疗。
关键词 食管癌术后 乳糜胸
Analysis of clinic of postoperative chylothorax of esophagus carcinoma
Zang Guohui，Wang Shuangli
Chizhou People's Hospital of Anhui Province，Chizhou247000.
【Abstract】 Objective To study the diagnosis and treatment of postoperative chylothorax in esophageal cancer patients.Methods Patients with post-esophagectomy chylothorax from October1986to October2003in our hospital were retrospectively analyzed.Results Among11cases，2were treated conservatively and9underwent operation.With the conservative treatment，1was cured，1died.With surgical intervention，all cured.Conclusion For post-operative cases，if the amount of thoracic drainage fluid exceeds500ml per day，especially，tumor outer invasion of the aorta arch，it should be discredited chylothorax.The surgery should be performed if the conservative therapy failed.
Key words post-esophagectomy chylothorax
乳糜胸是食管癌术后严重的并发症之一，如不正确诊断和治疗，常危及患者生命，我科自1986年10月～2003年10月间行食管癌手术846例，术后发生乳糜胸11例，结合文献资料，回顾分析如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组患者11例，其中男9例，女2例。年龄35～75岁，平均56.2岁。胸上段食管癌7例，中段食管癌3例，下段食管癌1例。术后病理均是鳞状细胞癌。TNM分期(1987年UICC分期):Ⅰ期1例，Ⅱ期1例，Ⅲ期6例，Ⅳ期3例。本组乳糜胸发生手术后1～4天9例，5～7天2例，胸液引流量在550～2750ml/d。左侧乳糜胸10例，双侧糜乳胸1例。
1.2 治疗方法 本组11例患者中保守治疗2例，9例再次开胸结扎胸导管，手术均行左胸后外侧切口进胸，弓上吻合8例，弓后吻合2例，弓下吻合1例。术后恢复良好。
2 结果
本组11例患者中，保守治疗2例，1例痊愈，1例全身衰竭肺部感染死亡。手术治疗9例均治愈，且术后恢复良好。
3 讨论
胸导管与食管解剖关系密切，在施行食管中、上段癌切除时，最容易损伤胸导管及其分支，术后易发生乳糜胸，发生率为0.6%～2.5% [1] 。本组发生率为1.3%。
3.1 胸导管损伤原因及术中防止措施 结合临床资料分析，可能与以下几种因素有关:(1)肿瘤外侵程度，中晚期食管癌，肿瘤外侵严重，尤其是弓后部位，向脊柱侧浸润者，游离时可能误伤胸导管 [2] 。本组Ⅲ、Ⅳ期9例，占81.8%，表明晚期病变外侵周围组织，常累及胸导管，在游离时易损伤胸导管及其分支，造成术后乳糜胸。术中应谨慎操作，在主动脉弓上操作时，应注意导管走向，粘连组织应彻底结扎，不可强行牵拉，剥离;(2)主动脉弓后和弓上食管癌手术，术后发生乳糜胸几率较高，本组发生10例，占全部术后乳糜胸的90.9%(10/11)，此部位除了与胸导管关系最为密切外，与术野显露困难有密切关系。遇此情况应延长切口，采取最充分显露，最好右侧进胸，直视下游离食管;(3)由于胸导管类型较多，侧支循环丰富，遇到纵隔粘连组织时应彻底结扎，不要盲目剪开或电刀切开，避免术后乳糜渗漏的可能。笔者体会在此情况下，将主动脉和奇静脉间全部组织整块结扎 [3] ，必要时连同奇静脉一并结扎，这样集束结扎既可增加组织韧性，避免了切割胸导管 [4] ，又可防止胸导管多支情况下漏扎;(4)由于在手术中肉眼确认胸导管有一定难度，且胸导管有较大变异 [5] ，术中难免损伤，如术中发现纵隔创面有清亮液体时，勿忽略大意，应想到胸导管及其分支的损伤，用清洁纱布擦拭后，发现仍有同样液体外渗，应诊断为胸导管损伤，在胸导管破口上、下段结扎，或局部缝扎，并做膈上5cm胸导管常规结扎;(5)对术前有放疗史患者，解剖困难，易误伤胸导管，术前应充分了解放射治疗的情况。
3.2 乳糜胸的诊断 乳糜胸出现的时间文献报道不一，但多发生在术后4天内 [6] 。本组发生在术后4天内9例，4～10天2例，与大多数学者报道一致。食管癌术后应禁食，一般来说术后乳糜胸多不呈典型胸腔积液乳白色、混浊特征，苏丹Ⅲ试验阳性率较低，黄国俊等报道仅半数阳性 [6] ，在乳糜胸的诊断上并不重要。笔者认为胸腔积液量观察在食管癌术后乳糜胸诊断方面，占重要地位，结合本组资料，如胸水量>500ml/24h，不能如期拔管，应高度怀疑乳糜胸。临床上患者可出现胸闷、气短、呼吸困难等症状，严重者发生休克。
3.3 乳糜胸的治疗 在乳糜胸治疗上应积极全面。临床上多主张再次手术结扎胸导管 [7] ，对乳糜胸保守治疗应持慎重态度，因胸导管瘘愈合机制是围绕瘘口的胸膜间隙逐渐闭合所致，而非受损的导管本身愈合。尽管目前有报道采用多种方法使胸膜腔粘连，但总的成功率不高，而长时间观察，不必要保守，会使患者失去治愈的手术机会，给患者带来更大的生命危险。国外文献报道，乳糜胸手术治疗效果良好 [8] ，而保守治疗死亡率高。本组9例手术均在1周内进行。
笔者体会，术后乳糜胸应积极手术治疗。术中若发现明确的瘘口，局部用7号丝线缝扎，瘘口上、下端分别予以结扎。若瘘口难以发现，则一律在膈上5cm水平处，胸导管走行位置，用7～10号线大圆针，连同周围胸膜、脂肪组织一起结扎2～3针。关胸前在胸腔中喷洒粘连剂，使胸膜腔粘连，消灭胸膜腔。手术切口关系到手术操作的难易，笔者认为经原切口进胸，既可以满足手术需要，又可以保护患者对侧肺功能，降低了二次手术危险因素 [9] 。
总之，食管癌手术操作应仔细谨慎，切忌粗暴，发现食管床有清亮液体外渗，要认真缝扎胸导管，并常规做低位胸导管预防性结扎，关胸前在胸膜腔中应用粘连剂，术后消灭胸膜腔，能起预防术后乳糜胸的作用。
参考文献
1 邵令方，张旒德.食管外科学.石家庄:河北科学技术出版社，1998，628.
2 佟宏峰，文俊，吴清俊，等.食管癌术后乳糜胸的原因及其治疗.北京医学，2003，25(3):176-178.
3 赵锡江，张熙曾.食管成形术.天津:天津科技翻译出版公司出版，1994，125.
4 周福有，陈克能，马金山，等.食管癌术后乳糜胸的相关因素及其治疗.中国癌症杂志，1999，9:103-104.
5 徐恩多.局部解剖学，第4版.北京:人民卫生出版社，1996，72.
6 黄国俊，吴英恺.食管癌和贲门癌.上海:上海科学技术出版社，1990，235.
7 高成新.世界乳糜胸的外科治疗.中华外科杂志，1989，9(20):164.
8 Cerfolio RJ，Allea MS，Deschampsc，et al.Postoperative chylothorax.J Thorac Cardivase surg，1996，112:1361.
9 李勃，苏阳，王新良，等.食管癌术后乳糜胸的诊断与治疗.医师进修杂志，2005，26(11):16-18.
(编辑云 兆)
作者单位:247000安徽省池州市人民医院胸心外科, 百拇医药(臧国辉 王双利)
关键词 食管癌术后 乳糜胸
Analysis of clinic of postoperative chylothorax of esophagus carcinoma
Zang Guohui，Wang Shuangli
Chizhou People's Hospital of Anhui Province，Chizhou247000.
【Abstract】 Objective To study the diagnosis and treatment of postoperative chylothorax in esophageal cancer patients.Methods Patients with post-esophagectomy chylothorax from October1986to October2003in our hospital were retrospectively analyzed.Results Among11cases，2were treated conservatively and9underwent operation.With the conservative treatment，1was cured，1died.With surgical intervention，all cured.Conclusion For post-operative cases，if the amount of thoracic drainage fluid exceeds500ml per day，especially，tumor outer invasion of the aorta arch，it should be discredited chylothorax.The surgery should be performed if the conservative therapy failed.
Key words post-esophagectomy chylothorax
乳糜胸是食管癌术后严重的并发症之一，如不正确诊断和治疗，常危及患者生命，我科自1986年10月～2003年10月间行食管癌手术846例，术后发生乳糜胸11例，结合文献资料，回顾分析如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组患者11例，其中男9例，女2例。年龄35～75岁，平均56.2岁。胸上段食管癌7例，中段食管癌3例，下段食管癌1例。术后病理均是鳞状细胞癌。TNM分期(1987年UICC分期):Ⅰ期1例，Ⅱ期1例，Ⅲ期6例，Ⅳ期3例。本组乳糜胸发生手术后1～4天9例，5～7天2例，胸液引流量在550～2750ml/d。左侧乳糜胸10例，双侧糜乳胸1例。
1.2 治疗方法 本组11例患者中保守治疗2例，9例再次开胸结扎胸导管，手术均行左胸后外侧切口进胸，弓上吻合8例，弓后吻合2例，弓下吻合1例。术后恢复良好。
2 结果
本组11例患者中，保守治疗2例，1例痊愈，1例全身衰竭肺部感染死亡。手术治疗9例均治愈，且术后恢复良好。
3 讨论
胸导管与食管解剖关系密切，在施行食管中、上段癌切除时，最容易损伤胸导管及其分支，术后易发生乳糜胸，发生率为0.6%～2.5% [1] 。本组发生率为1.3%。
3.1 胸导管损伤原因及术中防止措施 结合临床资料分析，可能与以下几种因素有关:(1)肿瘤外侵程度，中晚期食管癌，肿瘤外侵严重，尤其是弓后部位，向脊柱侧浸润者，游离时可能误伤胸导管 [2] 。本组Ⅲ、Ⅳ期9例，占81.8%，表明晚期病变外侵周围组织，常累及胸导管，在游离时易损伤胸导管及其分支，造成术后乳糜胸。术中应谨慎操作，在主动脉弓上操作时，应注意导管走向，粘连组织应彻底结扎，不可强行牵拉，剥离;(2)主动脉弓后和弓上食管癌手术，术后发生乳糜胸几率较高，本组发生10例，占全部术后乳糜胸的90.9%(10/11)，此部位除了与胸导管关系最为密切外，与术野显露困难有密切关系。遇此情况应延长切口，采取最充分显露，最好右侧进胸，直视下游离食管;(3)由于胸导管类型较多，侧支循环丰富，遇到纵隔粘连组织时应彻底结扎，不要盲目剪开或电刀切开，避免术后乳糜渗漏的可能。笔者体会在此情况下，将主动脉和奇静脉间全部组织整块结扎 [3] ，必要时连同奇静脉一并结扎，这样集束结扎既可增加组织韧性，避免了切割胸导管 [4] ，又可防止胸导管多支情况下漏扎;(4)由于在手术中肉眼确认胸导管有一定难度，且胸导管有较大变异 [5] ，术中难免损伤，如术中发现纵隔创面有清亮液体时，勿忽略大意，应想到胸导管及其分支的损伤，用清洁纱布擦拭后，发现仍有同样液体外渗，应诊断为胸导管损伤，在胸导管破口上、下段结扎，或局部缝扎，并做膈上5cm胸导管常规结扎;(5)对术前有放疗史患者，解剖困难，易误伤胸导管，术前应充分了解放射治疗的情况。
3.2 乳糜胸的诊断 乳糜胸出现的时间文献报道不一，但多发生在术后4天内 [6] 。本组发生在术后4天内9例，4～10天2例，与大多数学者报道一致。食管癌术后应禁食，一般来说术后乳糜胸多不呈典型胸腔积液乳白色、混浊特征，苏丹Ⅲ试验阳性率较低，黄国俊等报道仅半数阳性 [6] ，在乳糜胸的诊断上并不重要。笔者认为胸腔积液量观察在食管癌术后乳糜胸诊断方面，占重要地位，结合本组资料，如胸水量>500ml/24h，不能如期拔管，应高度怀疑乳糜胸。临床上患者可出现胸闷、气短、呼吸困难等症状，严重者发生休克。
3.3 乳糜胸的治疗 在乳糜胸治疗上应积极全面。临床上多主张再次手术结扎胸导管 [7] ，对乳糜胸保守治疗应持慎重态度，因胸导管瘘愈合机制是围绕瘘口的胸膜间隙逐渐闭合所致，而非受损的导管本身愈合。尽管目前有报道采用多种方法使胸膜腔粘连，但总的成功率不高，而长时间观察，不必要保守，会使患者失去治愈的手术机会，给患者带来更大的生命危险。国外文献报道，乳糜胸手术治疗效果良好 [8] ，而保守治疗死亡率高。本组9例手术均在1周内进行。
笔者体会，术后乳糜胸应积极手术治疗。术中若发现明确的瘘口，局部用7号丝线缝扎，瘘口上、下端分别予以结扎。若瘘口难以发现，则一律在膈上5cm水平处，胸导管走行位置，用7～10号线大圆针，连同周围胸膜、脂肪组织一起结扎2～3针。关胸前在胸腔中喷洒粘连剂，使胸膜腔粘连，消灭胸膜腔。手术切口关系到手术操作的难易，笔者认为经原切口进胸，既可以满足手术需要，又可以保护患者对侧肺功能，降低了二次手术危险因素 [9] 。
总之，食管癌手术操作应仔细谨慎，切忌粗暴，发现食管床有清亮液体外渗，要认真缝扎胸导管，并常规做低位胸导管预防性结扎，关胸前在胸膜腔中应用粘连剂，术后消灭胸膜腔，能起预防术后乳糜胸的作用。
参考文献
1 邵令方，张旒德.食管外科学.石家庄:河北科学技术出版社，1998，628.
2 佟宏峰，文俊，吴清俊，等.食管癌术后乳糜胸的原因及其治疗.北京医学，2003，25(3):176-178.
3 赵锡江，张熙曾.食管成形术.天津:天津科技翻译出版公司出版，1994，125.
4 周福有，陈克能，马金山，等.食管癌术后乳糜胸的相关因素及其治疗.中国癌症杂志，1999，9:103-104.
5 徐恩多.局部解剖学，第4版.北京:人民卫生出版社，1996，72.
6 黄国俊，吴英恺.食管癌和贲门癌.上海:上海科学技术出版社，1990，235.
7 高成新.世界乳糜胸的外科治疗.中华外科杂志，1989，9(20):164.
8 Cerfolio RJ，Allea MS，Deschampsc，et al.Postoperative chylothorax.J Thorac Cardivase surg，1996，112:1361.
9 李勃，苏阳，王新良，等.食管癌术后乳糜胸的诊断与治疗.医师进修杂志，2005，26(11):16-18.
(编辑云 兆)
作者单位:247000安徽省池州市人民医院胸心外科, 百拇医药(臧国辉 王双利)