护理病案质量浅析与对策
随着医疗处理条例的颁发，病案质量的要求越来越重要，病案是患者在住院期间诊疗、护理工作的全面记录和总结，是医生和护士共同完成的原始资料，特别是护理资料都属于交付于患方等方面的证据，也是法律的依据，同样也反映了一个医院医疗、护理水平，也是临床教学科研的重要信息。护理文件与护理病案是护理工作及对患者诊治经过、效果等方面的重要资料。护理病案与护理文件书写质量是医院护理管理的重要内容，必须给予高度重视，现阶段我院的护理病案主要是:特别护理记录单、一般护理记录单、医嘱、医嘱执行单、手术护理记录单、体温单、化验粘贴单。笔者从本院2004年1～6月份内科系统6130份病案中抽出1500份病案，对护理质量进行了综合分析。
1 资料来源
资料来源于我院的病案室，2004年1～6月份内科系统出的病案，内科系统共有出院病案5130份，随机抽出1500份，对其中与护理有关的病案进行了综合质量分析查出有类似护理病案缺陷的有450份，约占30%，其中有缺陷问题是507项次，检查标准按江苏省卫生厅2003年版《病历书写规范》，检查项目是全部护理有关的病案。检查结果见表1。
表1 护理病案缺陷分类(略)
2 具体的问题表现
(1)特别护理记录单页面不洁、涂改、划痕、刀刮比较多，有的涂改达一行以上，不仅影响到病历整洁，更影响了病历的真实性;字迹潦草，他人不易理解病案所写的内容;错别字、简化字多，书写出格;记录内容不准确，记录含糊，用词不当等;医生病历和护士日志不一致，医护记录不一致，急危重患者的护理记录如停止抢救、死亡时间、病情记录等医护不一致。(2)体温单无入院体温;体温、脉搏圆点大小不一;手术、分娩等在体温单上未体现;体温超过37.5℃或手术、分娩患者、新入院患者连续3天高热患者等未按规定测试体温;漏记出入量或出入量记录不准确等。(3)护理记录、医嘱执行单、医嘱等同一人的签名几种笔迹。(4)医嘱和护理记录不一致，如抢救医嘱一大堆、护理记录却没有，护理记录上抢救记录一大堆、医嘱上却没有抢救医嘱。医嘱与医嘱执行单不一致。(5)医嘱执行单不是随时执行后就填上去的，而是补加的或一起填写的，有的执行时间与医嘱的时间不相符合。
3 原因分析
3.1 对护理病案的重要性认识不足 有些护士误认为患者各项护理治疗到位了记录不记录并不那么重要，书写记录工作马马虎虎、粗心大意。
3.2 护理人员素质参差不齐 我院是一家县级市医院，新护士、聘用护士的增多，使护士业务水平高低不一，有些人员专业知识水平不够全面，更新不快，语文水平不高，语言组织能力差，难以写出高水平的护理病历。
3.3 科室护理人员相对紧张 我院内科住院患者多，病房周转率高，1～6月病床周转次为89，病床使用率为115%，人员紧张，一人多用。以内科1为例:共有床位40张，实际平均加床19张左右，现有护理人员(包括护工)15人，包括护士长及各种休假人员，护理工作要完成大量的治疗，此科病危患者多，护理工作量大，所以难有完整的时间认真对待每一份护理病案。
4 改进措施
4.1 护理病案非常重要 借新的《医疗事故处理条例》正式实施和卫生部七个相关配套文件出台的契机，认真学习，反复强调护理病案包括手术记录单、体温单、医嘱单、执行单、一般患者的护理记录单和危重患者的护理记录单都是患者有权复印和复制的对象，同样是法庭上可作为证明文件最受认可的证据，所以护理记录必须知道记录事项及规则，才能以记录来保护护理人员的权利。我院领导高度重视，由护理部派出专人负责此项工作，每月定期上报有关部门，通过对护理病案的检查与反馈，作为考核依据，以此来激发全体护理人员的责任感。
4.2 提高护理人员的业务水平 护理文件的书写好坏，病情记录的准不准确、水平的高低主要取决于书写人的基础知识及业务能力是否扎实，我院大力提倡护理人员积极参加高等自学考试等多种形式的学习班提，高学历的同时理论实践水平都有一定程度的提高，护理病案的水平必然是水涨船高。另外加强对年轻护士，特别是实习护生基础知识。医学术语的准确应用，加强对老护士的知识更新，对文书规范的学习和掌握，由护理部、病案研究室组织专题讲座，再根据实际工作中出现的问题一对一解答落实，达到共同提高的目的。
4.3 加强环节质控 注意事前预防，做到每份病历必“查做在前、讲在前”，预防为主。同时有专职人员每天到临床检查督促，发现问题，及时解决。护理部根据全院护理人力资源的分配情况和实际工作的忙闲及时作出调整，同时积极调动原有人员的工作积极性，主动关心护理人员，帮助解决关系到切身利益的问题，使护理人员的潜在力量得到充分发挥。每月进行考核检查在架病案，及时检查发现问题及时指出护理病案中存在的问题，现场解决。检查结果与效益挂钩，起到制约和监督作用。
护理文件经过上述改进，其质量有明显的提高，当然提高病案质量不是一朝一夕的事，要长期不断地抓，持之以恒地做好病案监督工作，科学地管好病案，护理病案质量是一个医院护理水平的真实写照，也是今后护理研究、科研教学的信息资料。这是一个不可忽视的问题，愿我们的共同努力使护理病案质量越来越完善。
(编辑新 竹)
作者单位:225400江苏省泰兴市人民医院病案研究室, 百拇医药(钱玉兰 鞠小萍)
1 资料来源
资料来源于我院的病案室，2004年1～6月份内科系统出的病案，内科系统共有出院病案5130份，随机抽出1500份，对其中与护理有关的病案进行了综合质量分析查出有类似护理病案缺陷的有450份，约占30%，其中有缺陷问题是507项次，检查标准按江苏省卫生厅2003年版《病历书写规范》，检查项目是全部护理有关的病案。检查结果见表1。
表1 护理病案缺陷分类(略)
2 具体的问题表现
(1)特别护理记录单页面不洁、涂改、划痕、刀刮比较多，有的涂改达一行以上，不仅影响到病历整洁，更影响了病历的真实性;字迹潦草，他人不易理解病案所写的内容;错别字、简化字多，书写出格;记录内容不准确，记录含糊，用词不当等;医生病历和护士日志不一致，医护记录不一致，急危重患者的护理记录如停止抢救、死亡时间、病情记录等医护不一致。(2)体温单无入院体温;体温、脉搏圆点大小不一;手术、分娩等在体温单上未体现;体温超过37.5℃或手术、分娩患者、新入院患者连续3天高热患者等未按规定测试体温;漏记出入量或出入量记录不准确等。(3)护理记录、医嘱执行单、医嘱等同一人的签名几种笔迹。(4)医嘱和护理记录不一致，如抢救医嘱一大堆、护理记录却没有，护理记录上抢救记录一大堆、医嘱上却没有抢救医嘱。医嘱与医嘱执行单不一致。(5)医嘱执行单不是随时执行后就填上去的，而是补加的或一起填写的，有的执行时间与医嘱的时间不相符合。
3 原因分析
3.1 对护理病案的重要性认识不足 有些护士误认为患者各项护理治疗到位了记录不记录并不那么重要，书写记录工作马马虎虎、粗心大意。
3.2 护理人员素质参差不齐 我院是一家县级市医院，新护士、聘用护士的增多，使护士业务水平高低不一，有些人员专业知识水平不够全面，更新不快，语文水平不高，语言组织能力差，难以写出高水平的护理病历。
3.3 科室护理人员相对紧张 我院内科住院患者多，病房周转率高，1～6月病床周转次为89，病床使用率为115%，人员紧张，一人多用。以内科1为例:共有床位40张，实际平均加床19张左右，现有护理人员(包括护工)15人，包括护士长及各种休假人员，护理工作要完成大量的治疗，此科病危患者多，护理工作量大，所以难有完整的时间认真对待每一份护理病案。
4 改进措施
4.1 护理病案非常重要 借新的《医疗事故处理条例》正式实施和卫生部七个相关配套文件出台的契机，认真学习，反复强调护理病案包括手术记录单、体温单、医嘱单、执行单、一般患者的护理记录单和危重患者的护理记录单都是患者有权复印和复制的对象，同样是法庭上可作为证明文件最受认可的证据，所以护理记录必须知道记录事项及规则，才能以记录来保护护理人员的权利。我院领导高度重视，由护理部派出专人负责此项工作，每月定期上报有关部门，通过对护理病案的检查与反馈，作为考核依据，以此来激发全体护理人员的责任感。
4.2 提高护理人员的业务水平 护理文件的书写好坏，病情记录的准不准确、水平的高低主要取决于书写人的基础知识及业务能力是否扎实，我院大力提倡护理人员积极参加高等自学考试等多种形式的学习班提，高学历的同时理论实践水平都有一定程度的提高，护理病案的水平必然是水涨船高。另外加强对年轻护士，特别是实习护生基础知识。医学术语的准确应用，加强对老护士的知识更新，对文书规范的学习和掌握，由护理部、病案研究室组织专题讲座，再根据实际工作中出现的问题一对一解答落实，达到共同提高的目的。
4.3 加强环节质控 注意事前预防，做到每份病历必“查做在前、讲在前”，预防为主。同时有专职人员每天到临床检查督促，发现问题，及时解决。护理部根据全院护理人力资源的分配情况和实际工作的忙闲及时作出调整，同时积极调动原有人员的工作积极性，主动关心护理人员，帮助解决关系到切身利益的问题，使护理人员的潜在力量得到充分发挥。每月进行考核检查在架病案，及时检查发现问题及时指出护理病案中存在的问题，现场解决。检查结果与效益挂钩，起到制约和监督作用。
护理文件经过上述改进，其质量有明显的提高，当然提高病案质量不是一朝一夕的事，要长期不断地抓，持之以恒地做好病案监督工作，科学地管好病案，护理病案质量是一个医院护理水平的真实写照，也是今后护理研究、科研教学的信息资料。这是一个不可忽视的问题，愿我们的共同努力使护理病案质量越来越完善。
(编辑新 竹)
作者单位:225400江苏省泰兴市人民医院病案研究室, 百拇医药(钱玉兰 鞠小萍)