重症急性胰腺炎32例治疗体会
【摘要】 目的 探讨重症急性胰腺炎(SAP)的治疗方法。 方法 回顾性分析1993～2002年我科收治的重症急性胰腺炎32例患者的治疗资料。 结果 其中保守治疗21例，手术治疗11例，治愈27例，死亡5例，总病死率为15.6%。重症Ⅰ级18例，死亡1例;重症Ⅱ级14例，死亡4例;重症Ⅰ级、Ⅱ级患者病死率分别为5.6%，28.6%，两组间差异有显著性(P<0.05)。 结论 SAP病死率与胰腺炎的严重性有显著相关性，应根据病情而选择治疗方案，手术时机是重要影响因素。
关键词 重证急性胰腺炎 治疗 体会
Clinical experient in diagnosis and treatment of32 cases with severe acute pancreatitis
Tan Deming
Department of Hepatobiliary Surgery，Three Gorges Central Hospital of Chongqing，Wanzhou404000.
【Abstract】 Objective To explore the proper methods in treatment of severe acute pancreatitis(SAP).Meth-ods The data on the treatment of32patients with severe acute pancreatitis in our hospital from1993to2002was ret-rospectively reviewed.Results Conservative treatment was adopted in21patients，11patients underwent surgical treatment.Among them，27recovered，and5died，the overall mortality was15.6%.18patients in grade I，1patients died;14patients in gradeⅡ，4patients died.The mortality in grade I and gradeⅡwas5.6%and28.6%.There was statistical significance between two groups(P<0.05).Conclusion The mortality rate of SAP is closely related with severity of pancreatitis.The treatment method should be selected according to the patient's condition，the laparotomy timing is an important factor influenced mortality.
Key words severe acute pancreatitis treatment experience
重症急性胰腺炎(简称SAP)系高危急腹症，是外科临床中最危重的良性疾病之一，其临床进程凶险、发病急、进展快、病死率高、并发症多，外科处理目前仍有较大争议。但是近几年来，对重症、急性胰腺炎的发病机制、病程演变及治疗方案已初步达成共识。我院1993年1月～2002年12月住院治疗重症急性胰腺炎患者32例。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组32例中，男18例，女14例，年龄32～67岁，病因:胆源性胰腺炎17例，暴饮暴食7例，酗酒3例，无明显诱因5例。本组患者均有剧烈腹痛、腹肌紧张、发热24例，休克8例，呼吸功能不全7例，肾功能不全6例。
1.2 诊断标准 本组均具有重症急性胰腺炎的临床症状和体征，并经腹腔穿刺抽得血性腹水及高含量淀粉酶，B超、CT检查或剖腹探查手术确诊。按中华医学会胰腺外科学组1991年关于重症急性胰腺炎诊断及分级标准 [1] 。其中Ⅰ级18例，Ⅱ级14例。
2 结果
非手术治疗21例，其中3例死亡，2例并发假性胰腺囊肿，6周后均行囊肿空肠吻合术后治愈。
手术治疗11例，早期手术7例，均行胰腺包膜切开引流和部分坏死组织清除，同时行空肠造瘘5例，均行胆囊切除及胆总管探查。晚期手术4例，行脓肿引流、胰周冲洗、空肠造瘘、术后均给予全胃肠外营养(TPN)支持，治愈9例，死亡2例。
3 讨论
3.1 手术治疗指征和时机 国外学者就急性胰腺炎的实验研究 [2，3] 揭示胰腺坏死可能与微循环障碍有关。因此，笔者主张早期手术，即使是简单的减压术亦可能起到改善微循环作用而终止或减轻胰腺病变的进一步发展，并能使血清淀粉酶迅速下降，症状、体征得以改善。Kelly等 [4] 则认为早期或超早期手术不会改变胰腺炎的病程转归，而采取延期手术比较合理。本组早期手术17例，延期手术4例，择期手术22例。全组死亡5例，均系出血坏死型胰腺炎而行急症手术，都是病情危重者，多与中毒性休克有关，说明手术时机似与死亡关系不大，而病情严重是影响病死率的重要因素。再者，本组病例表明，胆源性胰腺炎临床上以水肿型多见，绝大多数患者经非手术治疗可在2～3天内症状得到缓解，逐渐好转。因此，笔者体会，对于何时手术，应根据患者胆管和胰腺病变情况及治疗过程中病情转化做出合理选择，亦即张圣道等 [5] 倡导的“个体化治疗方案”。对无明显胆管阻塞的单纯水肿型胰腺炎和一部分没有明显弥漫性腹膜炎的坏死型胰腺炎或胰腺虽已坏死而未发生感染者，可先行积极的非手术治疗，同时严密观察病情演变有无感染的症状，用CT扫描动态观察胰腺病变的发展。同时做胆管疾病的相关详细检查，弄清胆管病变情况，待胆管疾病缓解后，尽早行胆管手术，或力争在急性发作控制后住院期间行LC或开腹手术，以防止胰腺炎复发，彻底解除胆管疾患。这对降低再次严重发作的病死率也有重要意义。对于有下列情况者应行急症手术:(1)有明显胰腺出血坏死表现，出现弥漫性腹膜炎体征;(2)出现休克临床征象;(3)黄疸继续加深;(4)在非手术治疗中病情进一步恶化;(5)有重症胆管炎或疑有胆囊坏死穿孔。急症手术可及时解除胆管及胰管的梗阻，清除胰性坏死组织和引流含有消化酶、血管活性物质及毒素的腹腔渗出液，有助于迅速改善全身情况，控制其病变的发展，减少MOF及术后并发症 [6] 。
3.2 非手术治疗方法 重症急性胰腺炎全病程可大致分为三个阶段，包括急性反应期、全身感染期、残余感染期 [7] ，不同时期的病理学和病理生理学改变均有其特点。重症急性胰腺炎(SAP)可以出现全身炎症反应综合征，并与促炎性和抗炎性的细胞因子失衡有关，若不及时有效治疗可引发多器官功能障碍综合征，乃致多器官衰竭而死亡 [8] 。SAP治疗方法的选择一直是急诊的热点。把积极、有效、综合的非手术治疗放在首要的地位并作为重症急性胰腺炎整个治疗的基础。笔者采用“个体化治疗方案”，非手术治疗21例，治愈18例，死亡3例，病死率为14.3%。非手术治疗的主要原则包括循环复苏、胃肠减压、抑制胰腺分泌、防治感染、营养支持、多器官功能障碍的防治等。具体措施包括:(1)积极的体液复苏，纠正低血容量、休克、电解质紊乱和代谢性酸中毒;(2)抑制胰腺分泌，禁饮食，持续胃肠减压，静脉输注5-FU250mg，1次/8h，和(或)使用生长抑素奥曲肽0.1mg，皮下注射，1次/4～8h;(3)合理应用抗生素防治感染。使用头孢三代(如头孢他啶1g，静脉点滴，1次/8h)、喹诺酮类(如洛美沙星0.2g，静脉点滴，1次/12h)等广谱和胰腺高浓度的抗生素，同时注意预防二重感染，必要时用氟康唑200mg/d，静脉点滴，预防真菌感染;(4)积极的营养支持，实施全胃肠外营养(TPN)，并控制糖代谢紊乱，维持糖代谢和正氮平衡，增强抵抗力。必要时应用生长激素4～8IU/d，皮下注射，使机体的蛋白质、糖、脂肪的比例重新平衡，保证机体有功能细胞群的维持 [9] ;(5)改善胰腺微循环。应用丹参30～40ml，静脉点滴，1次/8～12h、低分子右旋糖酐500～1500ml/d，静脉点滴，扩张血管，降低血液黏稠度，提高胰腺血流量;(6)多器官功能障碍的防治，特别应重视早期急性呼吸窘迫综合征(ARDS)的诊治。早期给予鼻导管或面罩吸氧，并发ARDS时则及时应用呼吸机，实施呼气末正压通气(PPEP);(7)肠道去污，保护胃肠黏膜。经胃管灌注大黄(15～20g，1次/12h)、硫酸镁(15～30ml，1次/12h)、谷氨酰胺(3g，1次/8h)等，疏通胃肠道，减少肠道细菌移位;静脉应用甲氰咪胍(0.4g，静脉推注，1次/8h)或洛赛克(40mg，静脉推注，1次/12h)以预防和治疗应激性消化道黏膜病变和出血;(8)ICU加强监护各重要脏器功能，必要时利用血液滤过方法清除血液中过多的细胞因子;(9)树立整体观念，精心护理。
参考文献
1 中华医学会外科学会胰腺外科学组.重症胰腺炎临床诊断及分级标准.中华外科杂志，1991，29:496.
2 姜永锋.急性胰腺炎的实验研究进展.国外医学·外科学分册，1996，23(1):13.
3 周总光.胰腺微循环障碍与急性坏死性胰腺炎.国外医学·外科学分册，1997，29(4):201.
4 Kely TR，Wanger DS.Gallstone pancreatitis:A Prospective randomized trial of the timing of Surgery.Surgery，1988，104:600.
5 张圣道，张臣烈，汤耀卿，等.急性坏死型胰腺炎外科治疗20年经验总结.外科，1996，1:70.
6 周宏滔.早期手术治疗急性出血坏死性胰腺炎的实验及临床研究.中华实验外科杂志，1993，2:74.
7 张圣道，张臣烈，汤耀卿，等.急性坏死性胰腺炎全病程演变及治疗对策.中华外科杂志，1997，35(3):156.
8 Norman J.The role of cytokine in the pathogenesis of acute pancreatitis.Am J surg，1998，175(1):76.
9 李维勤，黎介寿，顾军，等.重组人生长激素治疗腹腔感染后低白蛋白血症的实验与临床研究.中华医学杂志，1998，78(6):413.
(编辑小 青)
作者单位:404000重庆三峡中心医院外三科, 百拇医药(谭德明)
关键词 重证急性胰腺炎 治疗 体会
Clinical experient in diagnosis and treatment of32 cases with severe acute pancreatitis
Tan Deming
Department of Hepatobiliary Surgery，Three Gorges Central Hospital of Chongqing，Wanzhou404000.
【Abstract】 Objective To explore the proper methods in treatment of severe acute pancreatitis(SAP).Meth-ods The data on the treatment of32patients with severe acute pancreatitis in our hospital from1993to2002was ret-rospectively reviewed.Results Conservative treatment was adopted in21patients，11patients underwent surgical treatment.Among them，27recovered，and5died，the overall mortality was15.6%.18patients in grade I，1patients died;14patients in gradeⅡ，4patients died.The mortality in grade I and gradeⅡwas5.6%and28.6%.There was statistical significance between two groups(P<0.05).Conclusion The mortality rate of SAP is closely related with severity of pancreatitis.The treatment method should be selected according to the patient's condition，the laparotomy timing is an important factor influenced mortality.
Key words severe acute pancreatitis treatment experience
重症急性胰腺炎(简称SAP)系高危急腹症，是外科临床中最危重的良性疾病之一，其临床进程凶险、发病急、进展快、病死率高、并发症多，外科处理目前仍有较大争议。但是近几年来，对重症、急性胰腺炎的发病机制、病程演变及治疗方案已初步达成共识。我院1993年1月～2002年12月住院治疗重症急性胰腺炎患者32例。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组32例中，男18例，女14例，年龄32～67岁，病因:胆源性胰腺炎17例，暴饮暴食7例，酗酒3例，无明显诱因5例。本组患者均有剧烈腹痛、腹肌紧张、发热24例，休克8例，呼吸功能不全7例，肾功能不全6例。
1.2 诊断标准 本组均具有重症急性胰腺炎的临床症状和体征，并经腹腔穿刺抽得血性腹水及高含量淀粉酶，B超、CT检查或剖腹探查手术确诊。按中华医学会胰腺外科学组1991年关于重症急性胰腺炎诊断及分级标准 [1] 。其中Ⅰ级18例，Ⅱ级14例。
2 结果
非手术治疗21例，其中3例死亡，2例并发假性胰腺囊肿，6周后均行囊肿空肠吻合术后治愈。
手术治疗11例，早期手术7例，均行胰腺包膜切开引流和部分坏死组织清除，同时行空肠造瘘5例，均行胆囊切除及胆总管探查。晚期手术4例，行脓肿引流、胰周冲洗、空肠造瘘、术后均给予全胃肠外营养(TPN)支持，治愈9例，死亡2例。
3 讨论
3.1 手术治疗指征和时机 国外学者就急性胰腺炎的实验研究 [2，3] 揭示胰腺坏死可能与微循环障碍有关。因此，笔者主张早期手术，即使是简单的减压术亦可能起到改善微循环作用而终止或减轻胰腺病变的进一步发展，并能使血清淀粉酶迅速下降，症状、体征得以改善。Kelly等 [4] 则认为早期或超早期手术不会改变胰腺炎的病程转归，而采取延期手术比较合理。本组早期手术17例，延期手术4例，择期手术22例。全组死亡5例，均系出血坏死型胰腺炎而行急症手术，都是病情危重者，多与中毒性休克有关，说明手术时机似与死亡关系不大，而病情严重是影响病死率的重要因素。再者，本组病例表明，胆源性胰腺炎临床上以水肿型多见，绝大多数患者经非手术治疗可在2～3天内症状得到缓解，逐渐好转。因此，笔者体会，对于何时手术，应根据患者胆管和胰腺病变情况及治疗过程中病情转化做出合理选择，亦即张圣道等 [5] 倡导的“个体化治疗方案”。对无明显胆管阻塞的单纯水肿型胰腺炎和一部分没有明显弥漫性腹膜炎的坏死型胰腺炎或胰腺虽已坏死而未发生感染者，可先行积极的非手术治疗，同时严密观察病情演变有无感染的症状，用CT扫描动态观察胰腺病变的发展。同时做胆管疾病的相关详细检查，弄清胆管病变情况，待胆管疾病缓解后，尽早行胆管手术，或力争在急性发作控制后住院期间行LC或开腹手术，以防止胰腺炎复发，彻底解除胆管疾患。这对降低再次严重发作的病死率也有重要意义。对于有下列情况者应行急症手术:(1)有明显胰腺出血坏死表现，出现弥漫性腹膜炎体征;(2)出现休克临床征象;(3)黄疸继续加深;(4)在非手术治疗中病情进一步恶化;(5)有重症胆管炎或疑有胆囊坏死穿孔。急症手术可及时解除胆管及胰管的梗阻，清除胰性坏死组织和引流含有消化酶、血管活性物质及毒素的腹腔渗出液，有助于迅速改善全身情况，控制其病变的发展，减少MOF及术后并发症 [6] 。
3.2 非手术治疗方法 重症急性胰腺炎全病程可大致分为三个阶段，包括急性反应期、全身感染期、残余感染期 [7] ，不同时期的病理学和病理生理学改变均有其特点。重症急性胰腺炎(SAP)可以出现全身炎症反应综合征，并与促炎性和抗炎性的细胞因子失衡有关，若不及时有效治疗可引发多器官功能障碍综合征，乃致多器官衰竭而死亡 [8] 。SAP治疗方法的选择一直是急诊的热点。把积极、有效、综合的非手术治疗放在首要的地位并作为重症急性胰腺炎整个治疗的基础。笔者采用“个体化治疗方案”，非手术治疗21例，治愈18例，死亡3例，病死率为14.3%。非手术治疗的主要原则包括循环复苏、胃肠减压、抑制胰腺分泌、防治感染、营养支持、多器官功能障碍的防治等。具体措施包括:(1)积极的体液复苏，纠正低血容量、休克、电解质紊乱和代谢性酸中毒;(2)抑制胰腺分泌，禁饮食，持续胃肠减压，静脉输注5-FU250mg，1次/8h，和(或)使用生长抑素奥曲肽0.1mg，皮下注射，1次/4～8h;(3)合理应用抗生素防治感染。使用头孢三代(如头孢他啶1g，静脉点滴，1次/8h)、喹诺酮类(如洛美沙星0.2g，静脉点滴，1次/12h)等广谱和胰腺高浓度的抗生素，同时注意预防二重感染，必要时用氟康唑200mg/d，静脉点滴，预防真菌感染;(4)积极的营养支持，实施全胃肠外营养(TPN)，并控制糖代谢紊乱，维持糖代谢和正氮平衡，增强抵抗力。必要时应用生长激素4～8IU/d，皮下注射，使机体的蛋白质、糖、脂肪的比例重新平衡，保证机体有功能细胞群的维持 [9] ;(5)改善胰腺微循环。应用丹参30～40ml，静脉点滴，1次/8～12h、低分子右旋糖酐500～1500ml/d，静脉点滴，扩张血管，降低血液黏稠度，提高胰腺血流量;(6)多器官功能障碍的防治，特别应重视早期急性呼吸窘迫综合征(ARDS)的诊治。早期给予鼻导管或面罩吸氧，并发ARDS时则及时应用呼吸机，实施呼气末正压通气(PPEP);(7)肠道去污，保护胃肠黏膜。经胃管灌注大黄(15～20g，1次/12h)、硫酸镁(15～30ml，1次/12h)、谷氨酰胺(3g，1次/8h)等，疏通胃肠道，减少肠道细菌移位;静脉应用甲氰咪胍(0.4g，静脉推注，1次/8h)或洛赛克(40mg，静脉推注，1次/12h)以预防和治疗应激性消化道黏膜病变和出血;(8)ICU加强监护各重要脏器功能，必要时利用血液滤过方法清除血液中过多的细胞因子;(9)树立整体观念，精心护理。
参考文献
1 中华医学会外科学会胰腺外科学组.重症胰腺炎临床诊断及分级标准.中华外科杂志，1991，29:496.
2 姜永锋.急性胰腺炎的实验研究进展.国外医学·外科学分册，1996，23(1):13.
3 周总光.胰腺微循环障碍与急性坏死性胰腺炎.国外医学·外科学分册，1997，29(4):201.
4 Kely TR，Wanger DS.Gallstone pancreatitis:A Prospective randomized trial of the timing of Surgery.Surgery，1988，104:600.
5 张圣道，张臣烈，汤耀卿，等.急性坏死型胰腺炎外科治疗20年经验总结.外科，1996，1:70.
6 周宏滔.早期手术治疗急性出血坏死性胰腺炎的实验及临床研究.中华实验外科杂志，1993，2:74.
7 张圣道，张臣烈，汤耀卿，等.急性坏死性胰腺炎全病程演变及治疗对策.中华外科杂志，1997，35(3):156.
8 Norman J.The role of cytokine in the pathogenesis of acute pancreatitis.Am J surg，1998，175(1):76.
9 李维勤，黎介寿，顾军，等.重组人生长激素治疗腹腔感染后低白蛋白血症的实验与临床研究.中华医学杂志，1998，78(6):413.
(编辑小 青)
作者单位:404000重庆三峡中心医院外三科, 百拇医药(谭德明)