右颞部痛，伴发热、乏力
病例摘要
患者女，68岁，因“间断右颞部痛，伴发热、乏力、消瘦1个月余”入院。
患者1个多月前受凉后出现右颞侧局限性、阵发性、搏动性痛，伴同侧头皮触痛。当地医院行头颅CT、MRI等检查未发现明显异常，对症处理(具体不详)后症状缓解。此后患者渐出现发热，体温37.8℃～39℃，傍晚明显，自觉与右颞侧痛相关，伴盗汗，无畏寒、咳嗽、咳痰、尿频、尿急、尿痛等不适，抗生素治疗无效。病人渐出现全身乏力、双膝关节痛，翻身费力，不能自行蹲下站起2周来右颞侧头痛范围扩大为全头部，性质同前，咀嚼费力。右颞侧动脉呈硬条索状，触痛明显，不伴视力、听力改变。外院予尼美舒利(0.5 g bid.)治疗后病人发热、头痛症状缓解，但仍有肌无力。为进一步诊治于2004年4月入院。
发病以来患者双手活动正常，体重下降5 kg。否认光过敏、面部红斑、脱发、口腔溃疡、雷诺现象等病史。既往史、个人婚育史、家族史无特殊。
, 百拇医药
入院查体 T 37℃，BP 130/75 mmHg， 体弱，轮椅入室，蹒跚步态。双颞动脉条索状、触硬，右侧明显，无明显压痛(正在服非类固醇类抗炎药)。颈部血管杂音(-)。心、肺查体无异常。腹软，无压痛，未闻及血管杂音。各关节无肿胀及活动障碍。双上肢肌力V-级，肌张力正常。双下肢股四头肌肌力III级。生理反射存在，病理反射未引出。
入院诊断：颞部头痛、发热原因待查
巨细胞动脉炎(GCA)可能性大。
实验室检查 血常规：WBC(8.39～10.31)×109/L，N(75～80)%，RBC(3.39～3.77)×1012/L，Hb(100～116) g/L，PLt (471～306)×109/L；尿常规正常；尿沉渣：RBC 2～4/HP，WBC 2～4/HP；粪常规+潜血(-)；血白蛋白(Akb) (2.9～3.7)g/dk，余肝、肾功能正常；血沉(ESR)103 mm/第1h末，C-反应蛋白(CRP)5.93 mg/dk； 凝血酶原时间(PT)12.1秒，PT%正常，国际标准化比值(INR) 1.05，纤维蛋白原(Fbg) 812 mg/dk，活化部分凝血活酶时间(APTT) 28.8秒；抗可提取性核抗原(ENA)、抗核抗体(ANA)、抗双链DNA抗体(dsDNA)、抗心磷脂抗体 (ACL)均(-)；抗中性粒细胞胞浆抗体(ANCA)1∶40(弱阳性)，Ig系列正常； 快速血浆反应素(RPR)、HIV-Ab、乙肝五项、HCV-Ab(-)；腹、盆腔B超(-)。颈椎正侧位片：颈椎生理曲度较直，C5-7椎体呈唇样骨质增生，前纵韧带钙化，C5-6、C6-7椎间隙变窄。考虑颈椎病。眼科会诊：考虑家族遗传性玻璃膜疣可能性大，与全身病变关联不大。
, 百拇医药
病例讨论
本病例有以下特点：(1)老年女性，急性起病。(2)右颞部痛，头皮触痛，伴发热，渐出现四肢肌肉无力和咀嚼费力，但不伴明显视力改变。(3)查体发现双侧颞动脉呈条索状，右侧更明显，四肢肌力减弱，近端肌肉无压痛。(4)血沉增快、CRP增加，ANA、抗ENA、抗dsDNA-，ANCA 1∶40。根据上述临床特点考虑诊断为巨细胞动脉炎(GCA)合并风湿性多肌痛(PMR)。
目前国际上普遍认为GCA为老年病，女性多见，病因不详，感染可能是诱因，随年龄增长发病率上升。如瑞典一份调查显示一般人群GCA发病率为6.7/10万，50岁以上人群发病率则高达18.3/10万。其典型症状有：头痛、咀嚼费力、多发肌痛及视力改变。
美国风湿病学会(ACR)关于GCA的分类标准是：(1)年龄>50岁；(2)新发头痛；(3)颞动脉异常改变，排除动脉粥样硬化；(4)ESR≥50 mm/h；(5)动脉活检异常，病理显示动脉炎症，有大量单核细胞浸润和肉芽肿性炎症，通常含有多核巨细胞；为节段性、非特异性肉芽肿性改变。高倍镜下观血管内弹力层不完整，有淋巴细胞、浆细胞、多核巨细胞浸润。可以累及大动脉。符合上述条件的患者约3/5可诊断GCA。该分类标准敏感性达93.5%，特异性91.2%。确诊需依据病理，且除外以下疾病：(1)动脉粥样硬化(尤为颈动脉)；(2)结缔组织病：肌炎、类风湿性关节炎、系统性红斑狼疮、大动脉炎等；(3)感染：感染性心内膜炎、结核等；(4)肿瘤：恶性淋巴瘤、多发性骨髓瘤；(5)甲状腺肌病等。
, 百拇医药
通常取颞浅动脉做病理检查，因为颞浅动脉为头皮浅动脉，头部血运丰富，活检后影响不大。其次颞浅动脉多为病变动脉，往往已经闭塞无血运，活检后对血供影响小。颞动脉活检长度要足够长。
本例患者68岁，病史1个月余；新近出现颞部疼痛；右颞动脉条索状改变(图1)，触痛，搏动减弱；WBC、 PLt、CRP等炎症指标升高；ESR增快。基本符合GCA诊断标准。继行颞动脉活检明确诊断：血管内膜增厚，中膜可见淋巴细胞浸润及多核巨细胞，符合巨细胞动脉炎(图2～3)。
GCA有3个特点：系统性、异质性、临床谱广。从主动脉弓发出的动脉分支均可受累，故临床如遇到以下10种症状(表1)时应高度警惕GCA!
GCA为广泛性动脉炎，主要累及大、中动脉，以颈动脉分支常见，如颞浅动脉、椎动脉、眼动脉和后睫动脉，其次为颈内、颈外动脉。约10%～15%大动脉受累，可形成主动脉瘤或主动脉夹层，而肺、肾、脾动脉较少累及。其中GCA累及单侧颞动脉者约占70%～80%，双侧达90%。
, 百拇医药
GCA患者33%～50%有眼部症状，包括视物模糊、眼痛、复视、一过性或突然视力障碍等，其中视力突然丧失常预示有失明的危险。一过性的黑朦或复视者约占40%～50%其中10%～60%的患者为永久性病变。50%的患者单眼受累，另50%患者双眼受累。视力损害的常见原因为前部缺血视神经病变AION，91%，眼科检查往往可见视盘水肿、小片出血；视野检查见下方、鼻下束状缺损、中心暗点等；其他异常表现包括后部缺血视神经病变PION、视网膜中央动脉阻塞(CRAO)视网膜动脉分支阻塞，脉络膜缺血、复视、上睑下垂、眼球震颤、核间性眼肌麻痹及瞳孔异常等。
GCA所致视力改变是眼科急症，不及时治疗发展到对侧眼的比例很高，而且在几小时或几天内视力损害常常到失明的地步且不可逆!故对于50岁以上患者，突然出现视力下降伴头痛等症状，眼底检查及视野检查符合AION者，应高度怀疑GCA。老年人有AION、PION、一过性黑朦，间隙性复视、CRAO、睫网动脉阻塞时必须想到GCA。老年人患球后视神经病变，不要轻易诊断为球后视神经炎(多见于年轻人)，均应进一步检查以明确。
, 百拇医药
治疗上首选大剂量糖皮质激素，只要怀疑为GCA引起视力改变的患者 应立即使用大剂量激素，不必等待活检结果!活检可在治疗后两周内进行。激素须足量应用，渐减量，不宜过早减量或停用，一般1年内可减到生理剂量，副作用较少。出现副作用与年龄及超大剂量使用糖皮质激素有关。推荐剂量为：甲泼尼龙 250 mg Q6h静滴×3d后改为泼尼松龙 80 mg/d或1 mg/kg/d ×4～6周，之后每月可根据病情酌减10 mg/d；但有学者认为急性期仅需口服大剂量激素，不必静脉用药。我院推荐剂量：初始1～2 mg/kg/d(120～140 mg/日，首先静脉用药，后口服治疗)，后酌减。持续治疗1～2年，防止复发。激素减量与系统症状无关，应依照ESR及CRP的改变调整剂量。大剂量激素治疗时需注意消化性溃疡的预防及补充钙及维生素D。糖皮质激素抵抗的患者可选用环孢素-硫唑嘌呤或环孢素-甲氨蝶呤(MTX)治疗。
是否应用免疫抑制剂？目前无明确指南，国内多联合应用(MTX或环磷酰胺)。但2002年国际系统性血管炎研究网络公布了一项为期4年的多中心、随机、对照、双盲临床试验研究结果：98例GCA病人，随机分为2组，分别接受皮质激素+安慰剂或激素+MTX。结果发现，联合用药并不减少复发率，且不减少激素累计使用量及毒性。Spiera等也认为联合使用MTX不能减少糖皮质激素用量。故部分医师推荐对一般病例仅用激素，对难治性、减量复发、激素依赖的患者可加用免疫抑制剂，常用MTX。复发的高危因素有：高龄、女性、ESR增快、激素减量过快等。另外Ruegg等认为，对GCA所致双侧椎动脉阻塞患者应加大抗炎和免疫抑制治疗，推荐激素联合环磷酰胺(CTX)治疗。
, 百拇医药
此外非类固醇类抗炎药如吲哚美辛等可改善发热、疼痛等症状，可适当应用。Nesher等认为，小剂量的阿司匹林对减少失明及脑梗塞发生率有益。
该病预后相对良好，但眼底有炎症渗出者视力不易恢复，预后较差。
理论上GCA是临床上最常见的血管炎，但至今我院仅确诊9例，主要是对该病认识不够。对老年人的大中动脉缺血性疾病、不明原因发热、ESR升高及肌痛，应想到GCA的可能；对部分关节肿痛病例，亦应引起重视。
PMR与GCA关系不明，常常并存，有学者认为前者是后者的前期表现，部分PMR患者可进展为GCA，约40% GCA患者也可出现PMR。迄今仍主要依靠患者主诉、症状、体征及血清学炎性反应标志物综合诊断，无特异性检查确诊。一般小剂量激素(15～20 mg/日)可显著改善病人的症状。
表1 可能与巨细胞动脉炎相关的临床表现与受累血管
, 百拇医药
症状 相应受累血管
新近出现头痛、头皮痛 颈外动脉
枕部痛 枕部动脉
耳道、耳廓、腮腺痛 耳后动脉
间歇性下颌运动障碍(50%，特异) 上颌动脉
舌痛，舌坏疽 舌动脉
突发视力受损(GCA最严重的并发症) 眼动脉，睫后动脉
神经系统：TIA、偏瘫、脑干病变 颈动脉、椎基底动脉
大动脉受累：上下肢间歇性运动障碍， 主动脉弓、胸主动脉、
锁骨下动脉窃血综合征 腹主动脉等
关节肌肉症状 相关血管
呼吸道：咳嗽、咽痛、声嘶等(少见)
点 评
临床上巨细胞动脉炎(GCA)并不少见，但确诊率很低，在本文中作者力图回答下列问题：GCA的临床表现不特异，如何从患者不特异的症状中发现GCA？GCA严重的并发症之一是视力损害，应如何处理？以及GCA的治疗。, 百拇医药(严雪敏)
患者女，68岁，因“间断右颞部痛，伴发热、乏力、消瘦1个月余”入院。
患者1个多月前受凉后出现右颞侧局限性、阵发性、搏动性痛，伴同侧头皮触痛。当地医院行头颅CT、MRI等检查未发现明显异常，对症处理(具体不详)后症状缓解。此后患者渐出现发热，体温37.8℃～39℃，傍晚明显，自觉与右颞侧痛相关，伴盗汗，无畏寒、咳嗽、咳痰、尿频、尿急、尿痛等不适，抗生素治疗无效。病人渐出现全身乏力、双膝关节痛，翻身费力，不能自行蹲下站起2周来右颞侧头痛范围扩大为全头部，性质同前，咀嚼费力。右颞侧动脉呈硬条索状，触痛明显，不伴视力、听力改变。外院予尼美舒利(0.5 g bid.)治疗后病人发热、头痛症状缓解，但仍有肌无力。为进一步诊治于2004年4月入院。
发病以来患者双手活动正常，体重下降5 kg。否认光过敏、面部红斑、脱发、口腔溃疡、雷诺现象等病史。既往史、个人婚育史、家族史无特殊。
, 百拇医药
入院查体 T 37℃，BP 130/75 mmHg， 体弱，轮椅入室，蹒跚步态。双颞动脉条索状、触硬，右侧明显，无明显压痛(正在服非类固醇类抗炎药)。颈部血管杂音(-)。心、肺查体无异常。腹软，无压痛，未闻及血管杂音。各关节无肿胀及活动障碍。双上肢肌力V-级，肌张力正常。双下肢股四头肌肌力III级。生理反射存在，病理反射未引出。
入院诊断：颞部头痛、发热原因待查
巨细胞动脉炎(GCA)可能性大。
实验室检查 血常规：WBC(8.39～10.31)×109/L，N(75～80)%，RBC(3.39～3.77)×1012/L，Hb(100～116) g/L，PLt (471～306)×109/L；尿常规正常；尿沉渣：RBC 2～4/HP，WBC 2～4/HP；粪常规+潜血(-)；血白蛋白(Akb) (2.9～3.7)g/dk，余肝、肾功能正常；血沉(ESR)103 mm/第1h末，C-反应蛋白(CRP)5.93 mg/dk； 凝血酶原时间(PT)12.1秒，PT%正常，国际标准化比值(INR) 1.05，纤维蛋白原(Fbg) 812 mg/dk，活化部分凝血活酶时间(APTT) 28.8秒；抗可提取性核抗原(ENA)、抗核抗体(ANA)、抗双链DNA抗体(dsDNA)、抗心磷脂抗体 (ACL)均(-)；抗中性粒细胞胞浆抗体(ANCA)1∶40(弱阳性)，Ig系列正常； 快速血浆反应素(RPR)、HIV-Ab、乙肝五项、HCV-Ab(-)；腹、盆腔B超(-)。颈椎正侧位片：颈椎生理曲度较直，C5-7椎体呈唇样骨质增生，前纵韧带钙化，C5-6、C6-7椎间隙变窄。考虑颈椎病。眼科会诊：考虑家族遗传性玻璃膜疣可能性大，与全身病变关联不大。
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病例讨论
本病例有以下特点：(1)老年女性，急性起病。(2)右颞部痛，头皮触痛，伴发热，渐出现四肢肌肉无力和咀嚼费力，但不伴明显视力改变。(3)查体发现双侧颞动脉呈条索状，右侧更明显，四肢肌力减弱，近端肌肉无压痛。(4)血沉增快、CRP增加，ANA、抗ENA、抗dsDNA-，ANCA 1∶40。根据上述临床特点考虑诊断为巨细胞动脉炎(GCA)合并风湿性多肌痛(PMR)。
目前国际上普遍认为GCA为老年病，女性多见，病因不详，感染可能是诱因，随年龄增长发病率上升。如瑞典一份调查显示一般人群GCA发病率为6.7/10万，50岁以上人群发病率则高达18.3/10万。其典型症状有：头痛、咀嚼费力、多发肌痛及视力改变。
美国风湿病学会(ACR)关于GCA的分类标准是：(1)年龄>50岁；(2)新发头痛；(3)颞动脉异常改变，排除动脉粥样硬化；(4)ESR≥50 mm/h；(5)动脉活检异常，病理显示动脉炎症，有大量单核细胞浸润和肉芽肿性炎症，通常含有多核巨细胞；为节段性、非特异性肉芽肿性改变。高倍镜下观血管内弹力层不完整，有淋巴细胞、浆细胞、多核巨细胞浸润。可以累及大动脉。符合上述条件的患者约3/5可诊断GCA。该分类标准敏感性达93.5%，特异性91.2%。确诊需依据病理，且除外以下疾病：(1)动脉粥样硬化(尤为颈动脉)；(2)结缔组织病：肌炎、类风湿性关节炎、系统性红斑狼疮、大动脉炎等；(3)感染：感染性心内膜炎、结核等；(4)肿瘤：恶性淋巴瘤、多发性骨髓瘤；(5)甲状腺肌病等。
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通常取颞浅动脉做病理检查，因为颞浅动脉为头皮浅动脉，头部血运丰富，活检后影响不大。其次颞浅动脉多为病变动脉，往往已经闭塞无血运，活检后对血供影响小。颞动脉活检长度要足够长。
本例患者68岁，病史1个月余；新近出现颞部疼痛；右颞动脉条索状改变(图1)，触痛，搏动减弱；WBC、 PLt、CRP等炎症指标升高；ESR增快。基本符合GCA诊断标准。继行颞动脉活检明确诊断：血管内膜增厚，中膜可见淋巴细胞浸润及多核巨细胞，符合巨细胞动脉炎(图2～3)。
GCA有3个特点：系统性、异质性、临床谱广。从主动脉弓发出的动脉分支均可受累，故临床如遇到以下10种症状(表1)时应高度警惕GCA!
GCA为广泛性动脉炎，主要累及大、中动脉，以颈动脉分支常见，如颞浅动脉、椎动脉、眼动脉和后睫动脉，其次为颈内、颈外动脉。约10%～15%大动脉受累，可形成主动脉瘤或主动脉夹层，而肺、肾、脾动脉较少累及。其中GCA累及单侧颞动脉者约占70%～80%，双侧达90%。
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GCA患者33%～50%有眼部症状，包括视物模糊、眼痛、复视、一过性或突然视力障碍等，其中视力突然丧失常预示有失明的危险。一过性的黑朦或复视者约占40%～50%其中10%～60%的患者为永久性病变。50%的患者单眼受累，另50%患者双眼受累。视力损害的常见原因为前部缺血视神经病变AION，91%，眼科检查往往可见视盘水肿、小片出血；视野检查见下方、鼻下束状缺损、中心暗点等；其他异常表现包括后部缺血视神经病变PION、视网膜中央动脉阻塞(CRAO)视网膜动脉分支阻塞，脉络膜缺血、复视、上睑下垂、眼球震颤、核间性眼肌麻痹及瞳孔异常等。
GCA所致视力改变是眼科急症，不及时治疗发展到对侧眼的比例很高，而且在几小时或几天内视力损害常常到失明的地步且不可逆!故对于50岁以上患者，突然出现视力下降伴头痛等症状，眼底检查及视野检查符合AION者，应高度怀疑GCA。老年人有AION、PION、一过性黑朦，间隙性复视、CRAO、睫网动脉阻塞时必须想到GCA。老年人患球后视神经病变，不要轻易诊断为球后视神经炎(多见于年轻人)，均应进一步检查以明确。
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治疗上首选大剂量糖皮质激素，只要怀疑为GCA引起视力改变的患者 应立即使用大剂量激素，不必等待活检结果!活检可在治疗后两周内进行。激素须足量应用，渐减量，不宜过早减量或停用，一般1年内可减到生理剂量，副作用较少。出现副作用与年龄及超大剂量使用糖皮质激素有关。推荐剂量为：甲泼尼龙 250 mg Q6h静滴×3d后改为泼尼松龙 80 mg/d或1 mg/kg/d ×4～6周，之后每月可根据病情酌减10 mg/d；但有学者认为急性期仅需口服大剂量激素，不必静脉用药。我院推荐剂量：初始1～2 mg/kg/d(120～140 mg/日，首先静脉用药，后口服治疗)，后酌减。持续治疗1～2年，防止复发。激素减量与系统症状无关，应依照ESR及CRP的改变调整剂量。大剂量激素治疗时需注意消化性溃疡的预防及补充钙及维生素D。糖皮质激素抵抗的患者可选用环孢素-硫唑嘌呤或环孢素-甲氨蝶呤(MTX)治疗。
是否应用免疫抑制剂？目前无明确指南，国内多联合应用(MTX或环磷酰胺)。但2002年国际系统性血管炎研究网络公布了一项为期4年的多中心、随机、对照、双盲临床试验研究结果：98例GCA病人，随机分为2组，分别接受皮质激素+安慰剂或激素+MTX。结果发现，联合用药并不减少复发率，且不减少激素累计使用量及毒性。Spiera等也认为联合使用MTX不能减少糖皮质激素用量。故部分医师推荐对一般病例仅用激素，对难治性、减量复发、激素依赖的患者可加用免疫抑制剂，常用MTX。复发的高危因素有：高龄、女性、ESR增快、激素减量过快等。另外Ruegg等认为，对GCA所致双侧椎动脉阻塞患者应加大抗炎和免疫抑制治疗，推荐激素联合环磷酰胺(CTX)治疗。
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此外非类固醇类抗炎药如吲哚美辛等可改善发热、疼痛等症状，可适当应用。Nesher等认为，小剂量的阿司匹林对减少失明及脑梗塞发生率有益。
该病预后相对良好，但眼底有炎症渗出者视力不易恢复，预后较差。
理论上GCA是临床上最常见的血管炎，但至今我院仅确诊9例，主要是对该病认识不够。对老年人的大中动脉缺血性疾病、不明原因发热、ESR升高及肌痛，应想到GCA的可能；对部分关节肿痛病例，亦应引起重视。
PMR与GCA关系不明，常常并存，有学者认为前者是后者的前期表现，部分PMR患者可进展为GCA，约40% GCA患者也可出现PMR。迄今仍主要依靠患者主诉、症状、体征及血清学炎性反应标志物综合诊断，无特异性检查确诊。一般小剂量激素(15～20 mg/日)可显著改善病人的症状。
表1 可能与巨细胞动脉炎相关的临床表现与受累血管
, 百拇医药
症状 相应受累血管
新近出现头痛、头皮痛 颈外动脉
枕部痛 枕部动脉
耳道、耳廓、腮腺痛 耳后动脉
间歇性下颌运动障碍(50%，特异) 上颌动脉
舌痛，舌坏疽 舌动脉
突发视力受损(GCA最严重的并发症) 眼动脉，睫后动脉
神经系统：TIA、偏瘫、脑干病变 颈动脉、椎基底动脉
大动脉受累：上下肢间歇性运动障碍， 主动脉弓、胸主动脉、
锁骨下动脉窃血综合征 腹主动脉等
关节肌肉症状 相关血管
呼吸道：咳嗽、咽痛、声嘶等(少见)
点 评
临床上巨细胞动脉炎(GCA)并不少见，但确诊率很低，在本文中作者力图回答下列问题：GCA的临床表现不特异，如何从患者不特异的症状中发现GCA？GCA严重的并发症之一是视力损害，应如何处理？以及GCA的治疗。, 百拇医药(严雪敏)