关键词：川崎病；脑脊液；静脉注射丙种球蛋白
摘 要 目的 探讨以神经系统为首发症状的川崎病的临床特点。方法 总结分析4例患儿的临床表现及辅助检查结果。结果 4例患儿分别于神经系统首发症状后4～9天，先后出现皮肤、粘膜、淋巴结损害表现;2例脑脊液检查异常者均于病程3周内恢复正常，预后良好。结论 川崎病是一种多系统损害的疾病，以神经系统为首发症状者，应注意观察全身变化，避免误诊。
川崎病(KD)又称皮肤粘膜淋巴结综合征(MCLS)，是一种以变态反应性全身性小血管炎为主要病理改变的小儿急性发热性疾病。我院1992～1997年共收治KD67例，其中以神经系统为首发症状4例，约占6%,现报道如下。
1 临床资料
例1，男，3岁，因发热5天，抽搐2天入院。癫痫样大发作5次。于当地医院静点“先锋Ⅴ号”3天，病情渐加重。查体：体温38.5℃，浅昏迷，球结膜水肿，瞳孔等大同圆，光反射迟钝，咽充血，颈强，膝腱反射亢进，克氏征、布氏征、巴氏征均阳性。血WBC5.4 ×109 /L，Sg 0.59;ESR 10mm/h；脑脊液压力增高，无色透明，白细胞1×106 /L，蛋白0.7g/L；糖3.5mmol/L。脑电图中度异常。头颅CT正常。临床诊断为病毒性脑膜脑炎，给予相应治疗。入院5天后神志逐渐恢复，抽搐停止，神经系统阳性体征消失，但仍持续发热。入院第7天开始先后出现双侧球结膜充血、躯干部大小不等充血性斑丘疹、右颈部淋巴结肿大(2.0cm×2.0cm)、口唇干裂、指趾端皮肤膜样脱皮。复查血WBC 16.8×109 /L,Sg0.84，PLT 568×109 /L；ESR 32mm/h；α2 球蛋白17.8%;CRP3.5mg/L;ASO、C3 正常；骨髓细菌培养阴性。心脏彩超正常。更正临床诊断为川崎病。
例2，男，3岁，因发热4天，头痛、喷射性呕吐1天入院。查体：体温39.6℃，右颈部触及1个2.0cm×3.0cm淋巴结，轻度触痛，咽充血，颈强，布氏征阳性。血WBC10.2×109 /L ，Sg 0.81;CRP 1.5mg/L;ESR 30mm/h;脑脊液压力正常，无色透明，白细胞30×106 /L，单核0.90,多核0.10，蛋白0.3g/L，糖3.0mmol/L。脑电图及头颅CT正常。临床诊断为病毒性脑膜炎，给予相应治疗。入院第3天开始先后出现口唇潮红、干裂、双侧球结膜充血、双手肿胀。心电图及心脏彩超正常。更正临床诊断为川崎病。入院第6天头痛、呕吐消失，无颈强，布氏征阴性。入院第15天指端皮肤膜样脱皮。
例3，女，2岁，因发热4天，双下肢运动障碍1天入院。查体：体温38.7℃,烦躁，易激惹，左颈部触及1个1.5cm×2.0cm淋巴结，轻度触痛，咽充血，双下肢肌力Ⅲ级，肌张力正常，膝腱反射亢进，巴氏征阳性。实验室检查：WBC 9.8×109 /L，Sg0.65；ESR 20mm/h；脑 脊液正常。脑电图中度异常。头颅CT正常。临床诊断为病毒性脑炎，给予相应治疗。入院第3天出现双侧球结膜充血、草莓舌。实验室检查：WBC 20.1×109 /L，Sg0.90,RBC 3.5 2×1012 /L，Hb 89g/L，PLT 405×109 /L；ESR80mm/h;CRP 4.5mg/L。心脏彩超左冠状动脉轻度扩张。更正临床诊断为川崎病。入院第32天双下肢运动正常，膝腱反射正常，巴氏征阴性。
例4，男，1岁，因发热3天，嗜睡1天以“脑疾患?”收入院。查体：体温39.5℃，嗜睡，咽充血，颈强。实验室检查：WBC 25.6×109 /L，Sg 0.75;ESR 50mm/h;脑脊液正常。脑电图轻度异常。头颅CT正常。入院第2天嗜睡、颈强消失。入院第4天开始先后出现双侧球结膜充血、多形性红斑、手足硬性水肿、掌跖潮红。心脏彩超正常。临床诊断为川崎病。入院第20天指趾端皮肤膜样脱皮，肛周脱皮。
2 治疗与转归
4例确诊KD后均用阿司匹林治疗，剂量：急性期80～100mg/(kg. d)，分3次口服，热退后改为5～10mg/(kg. d)，1次顿服，至临床症状消失，血沉、血小板计数正常后停药，疗程6～8周。其中1例冠状动脉轻度扩张者，阿司匹林用至冠状动脉内径正常，疗程5个月。3例加用静脉注射丙种球蛋白，剂量400mg/(kg. d)，静脉滴注，连用5天。结果：2例脑脊液检查异常者,均于病程3周内恢复正常;1例脑电图轻度异常者,病程1个月恢复正常，2例脑电图中度异常者，分别于病程3个月、4个月恢复正常；2例随访3年，1例随访2年，1例随访半年,均未见并发症。
3 讨 论
KD病因尚未完全明确，现今多认为KD是一种易感宿主对各种感染病原触发的一种免疫介导的全身性血管炎。其诊断标准：(1)发热5天以上。(2)5项主要症状：①双侧结膜充血；②口腔粘膜及咽部弥漫充血、草莓舌及口唇干裂;③手足硬肿、手掌潮红及指趾端脱皮;④躯干部多形性红斑;⑤颈淋巴结肿大。除发热5天以上为必备条件外，5项主要症状中具备4项者即可诊断本病；如只具备3项，则需经二维超声心动图证实，有冠状动脉瘤时，亦可诊断本病。本组病人均符合此诊断标准。
KD的神经系统并发症并不少见，坂口善市等报道[1] KD并发无菌性脑脊髓膜炎者为29%～58%，但以神经系统为首发症状的KD罕见报道。近年来不典型及轻型KD逐年增多，KD各种临床症状出现的时间先后不一，给临床早期诊断带来了困难。本文4例皆以神经系统症状为首发症状，其中3例误诊为病毒性脑炎、脑膜炎、脑膜脑炎，1例误诊为“脑疾患?”。KD合并神经系统并发症多发生于急性期，大多为一过性，预后良好。本文3例临床症状及体征均很快消失，仅1例双下肢运动障碍恢复较慢，均未遗留后遗症。临床表现为头痛、呕吐、嗜睡或易激惹、抽搐、面神经麻痹、听力丧失、偏瘫、失语、运动失调、肌张力低下、感觉障碍、多发性神经根炎、无菌性脑炎、脑脊髓膜炎等；同时伴有脑电图异常，脑脊液检查可正常，亦可细胞数增多，以单核细胞为主，糖正常，绝大多数蛋白质正常。本组脑电图1例正常，1例轻度异常，2例中度异常；脑脊液检查2例正常，1例细胞数增多，以单核细胞为主，1例蛋白增高;4例头颅CT均正常。临床上如遇持续发热伴神经系统症状者，需注意KD，密切观察病情变化，以免误诊。
近年研究[2] 已证实早期 应用静脉注射丙种球蛋白(IVIG)可降低KD冠状动脉瘤的发生率，促进冠状动脉损害消退，缩短发热期。IVIG预防KD发生冠状动脉瘤可能与下列作用有关：(1)大剂量IVIG对免疫调节细胞产生负反馈作用，使抑制性T细胞增多，被活化的辅助性T细胞减少，从而减少外周血单核细胞自发合成IgG；(2)封闭血管内皮细胞、单核—巨噬细胞和血小板表面的Fc受体，从而阻断血管内皮的免疫性炎症反应；(3)提供某种特异的抗体，作用于目前尚未清楚的致病病原体或毒素。阿司匹林具有抗炎和抗凝作用，能迅速改善临床症状，但尚未证实有防止冠状动脉瘤发生的作用。急性期患儿对阿司匹林吸收减低和清除增加，用大剂量才能达到抗炎效果，80～100mg/(kg. d)，分3～4次口服，至退热，约2周左右，退热期5～10mg/(kg. d)，1次顿服，至血小板计数和血沉正常，疗程2个月。如有冠状动脉瘤，则需长期服用，至动脉瘤消退。
KD是累及多系统的疾病，我们对其少见表现,尤其是以神经系统症状为首发症状者,要有全面的认识，才不致造成误诊误治。
参考文献
1坂口善市，齐藤慎一，横田一郎.Polyradiculoneuropathy を伴つむ川崎病の1例.日本小儿科学会杂志，1994，98：938.
2 Rowley AH,Duffy CE,Shulman ST. Prevention of grant coronary artery aneu rysms inKawasaki disease by intrarenous gamma globulin therapy.J Pediatr,1988,1 13:290.
(1998-12-21收稿 1999-01-13修回) , 百拇医药