老年伤害研究回顾

http://www.100md.com 《疾病控制杂志》 1999年第4期

吕 筠 北京医科大学流行病学教研室，北京 100083 疾病控制杂志 1999 0 3 4
关键词：老年；伤害；跌落；交通事故；自杀；预防 期刊 jbkzzz 0 讲座与综述 fur -->

李立明 审校

【指示性摘要】 伤害是危害老年人群健康的一个重大的公共卫生问题。老年人由于自身生理、心理以及社会环境诸因素的共同作用，使其成为发生意外跌落、交通事故、自杀等伤害事件的高危人群，且其死亡率明显高于其它年龄组。伤害造成的后遗伤残不仅给老年人自身带来极大的痛苦和生活的不便，同时也给家庭和社会增加了沉重的精神和经济负担。然而，只要认真采取科学的方法，伤害是可以预防和控制的。
【中图分类号】 R64； R595 【文献标识码】 A
【文章编号】 1008-6013(1999)04-0300-04

Review of injury in elderly population

LU Jun, LI Li-ming.
Department of Epidemiology, Beijing Medical University, Beijing 100083, China

【Indicative abstract】 Injury is animportant public health problem which threatens the health of elderly population. Theelderly are susceptible to injuries, such as falls, traffic accidents, suicides and so on,with the combined action of various factors including physiological, psychologic, socialand environmental factors. Moreover, the mortality rate attributed to injury in theelderly is significantly higher than that in other age groups. The disability caused byinjury makes the elderly suffer agonies and inconvenience. Furthermore, it will put heavymental and economic burden on family and society. Nevertheless, if only we take scientificmeasures, injury will be prevented and controlled. Moreover, we can get instant resultswhich can not be achieved for other disease controls.
【Key words】 seniors; injury; falls; traffic accident; suicide;prevention

伤害是指能量——机械能、热能、化学能、电能及放射能等能量扩散到人体，使人体发生损伤^[1] 。伤害的严重性在于它的常见、多发，且死亡率高，后遗伤残多，造成的总体损失最大^[2] 。由于老年人控制自己周围环境的能力较差，因此是易于发生伤害的年龄组。伤害对老年人的影响是多方面的，除肢残外，严重的伤害还可导致感觉器官残疾(如失明、耳聋和语言功能丧失)以及智力残疾和精神残疾等，更严重的是导致死亡。老年残疾不仅给老年人本身带来极大的痛苦和生活的不便，严重影响其身心健康；同时残疾的发生也给家庭和社会增加了沉重的精神和经济负担，并且还严重影响了我国人口素质的提高。
虽然伤害的发生率并不及心脑血管疾病、肿瘤等慢性疾病的发病率高，但伤害致残的机会却比它们要多，故给社会及个人带来的经济负担也较大。另外，儿童和青少年与老年同是意外伤害的高危人群，但老年意外伤害的死亡率明显比青年高2倍，美国65岁以上老年人因伤害死亡每年达3万人。虽然老年人只占人口的1/10，但因伤害而造成的死亡却占总死亡数的1/5^[1] 。表1为全国疾病监测系统1991～1995年5年监测资料结果，显示了中国人群的伤害水平和变化趋势^[3] 。由表中可以看出，60岁以上人群的各种伤害的死亡率高于全年龄组的平均水平，其中，交通事故、意外中毒、医疗事故、意外坠落、失火、自杀的死亡率均明显高于其它年龄组。可见，伤害很容易导致老年人死亡。

表1 1991～1995年不同性别、年龄(岁)人群的各种伤害死亡率(/10万)

北京市海淀区老年人1987～1994年损伤与中毒死亡分析显示^[4] ，意外跌落是老年人损伤与中毒死亡原因的首位死因，而交通事故、意外中毒和自杀也应该引起足够的重视。意外中毒、自杀和交通事故致死在损伤与中毒死亡中的构成有上升趋势，且随着城市交通的不断发展和老年人口的增加以及由此产生的抚养、不良生活事件刺激等，上述致死原因还会继续增加。
针对城市人口老龄化的日趋严重，伤害所致的死亡和生活能力受限将是老年人群的重要卫生问题，故应有意识地开展这方面的研究。实际上，如果认真采取科学的方法，伤害不仅可以预防和控制，而且其效果是立竿见影的，这是其他疾病控制工作所望尘莫及的。

1 跌落^[2，5～9]

“老人跌落”或“老人跌倒”，是指老人(特别是高龄老人)在站立和步行时由于难以维持稳定的直立姿势，以致身不由己地跌倒在地。发生的规律是年龄越大，跌倒者越多，而女性又比男性多。
跌落是老年人最常见、最严重的家庭伤害。据报道，65岁以上的家居老人中，男性21%～23%曾跌倒过，女性为43%～44%，且比例随着年龄递增而增加^[8] 。我国85岁以上老人跌倒发生率男性为301.7/10万，女性为404.4/10万^[1] 。
之所以要对老年跌落引起高度重视，除了其常见性以外，更重要的原因是其后果的严重性。老年性骨质疏松是随着年龄增长，骨量过度减少，致使骨骼脆性增加，轻微外伤即可造成骨折，引起疼痛和畸形的老年常见病。由于老年性骨质疏松，使得在发生相同跌倒事件时，老年人更容易发生骨折，如桡骨下端骨折、股骨颈骨折、髋骨骨折、或脊椎压迫性骨折等。因骨折而卧床不起的病人，自身生活质量大大降低，长期卧床还易发生褥疮、肺炎和泌尿系统感染等严重并发症，甚至死亡。目前，跌倒已成为老年人死亡的重要原因之一。由于老年自身生理功能的退化，且常伴有多种慢性疾病，使得骨折愈合较慢，甚至不愈合。有研究对髋骨骨折的患者进行随访，结果第一年期望生存率降低15%～20%；只有约1/4的发生髋骨骨折的老年人完全康复。骨折未康复者可以导致肢残，使老年人活动能力降低甚至丧失活动能力。而康复者会因一次跌倒后，产生或加重了害怕行走会跌倒的心理，导致活动减少。老年人因跌倒所致骨折，不仅给病人自身带来严重的身体和心理上的问题，还会给家庭和社会增加沉重的负担。
随着医学的发展和人们生活水平的提高，人们的寿命在大大延长，而骨质疏松为增龄性疾病，因此会有越来越多的人处于高危之中。目前，我国60岁以上老年人口已超过1亿人，据保守估计，其中骨质疏松患者至少2500万人。随着老龄化社会的到来，骨质疏松的危害将更加突出^[7] 。
跌倒是由多种因素相互作用的结果，一般分为两大类：自身因素和环境因素。当机体和环境多种因素相结合超过某一界限时，即可发生跌倒。自身因素包括年龄、性别、疾病、健康状况、营养、药物作用、饮酒等。在诸多因素中，步态不稳，平衡功能异常是跌倒的重要危险因素之一。平衡功能与步态稳定性随增龄而下降，而慢性疾病、神经功能状态、前庭功能、药物作用、骨骼肌肉及关节功能等都会影响平衡与步态。Sudarsky指出人的遗传因素，肌肉骨骼变化或神经失常影响识别能力和感觉神经系统，使得姿态反射变得迟缓，综合感觉能力下降，这些感觉系统功能随增龄和疾病往往下降，很易跌倒造成意外。老年人随着年龄的增加也受到许多慢性病的困扰。中风后遗症多引起运动障碍，特别是不能行走或行走步态不稳；高血压病患者除头痛眩晕症状外，常伴有小血管病变，引起白质损伤，表现额面步态失调，脚离地抬起困难，站立时不能保持平衡。再加上经常或间断地服用抗高血压药物，影响了老年人的神态、步态和平衡，也可增加跌倒的机会。
有时跌倒是由于客观环境造成的，如地面凹凸不平，有障碍物，路面潮湿或结冰，楼梯倾斜度太大；上厕所，地板、浴室、浴盆过滑，浴缸没有把手可供抓扶，照明条件差；从床上跌落，蹋空或坐空；被杂物、拐杖、门槛、衣服拖拽等绊倒，…以上因素易使老人被绊倒、滑跌。实际上，这些危险因素只要稍加注意就可以去除，从而预防跌倒的发生。
对老年跌倒应立足于预防。由于损害可能是突然发生的，并在没有迅速引起重视的情况下加速发展，因而早期诊断和干预是至关重要的。老年人跌倒在多数情况下都是由于健康方面的、药物方面的、环境方面的、行为方面的以及活动方面的诸因素相互作用的结果，所以采取的预防措施应是多方面的。
1.1 分析和改变老年人自身内在的危险因素 进行视力、神经、肌肉及平衡试验等特殊的体格检查，评价其步态和平衡能力；及时治疗急慢性疾病；注意用药不当或过量问题，特别是镇静药、催眠药、精神兴奋或抑制药、抗惊厥药以及抗高血压药等。另外，还要注意预防和治疗老年性骨质疏松。
1.2 外部环境的安全化 老人日常步行经过的地方，地面不要有障碍物，不能湿滑，以防绊倒滑倒。此外，厕所、浴室要设扶手，照明要良好。
1.3 其它 对有跌倒倾向的老人要加以保护，尤其是75岁以上者，外出要有人陪同。有些老年人因害怕不平衡和跌倒，结果使体力活动大为减少，从而造成体质明显减弱，因而更增加了跌倒发生的危险性。所以，对于这些老人，除了积极治疗原发疾病外，还要帮助老人坚持有规律的锻炼，开展系统的平衡训练，提高老人的身体素质和心理素质，减少跌倒的发生。对于已发生跌倒者，要及时扶起或指导其本人站立，视情况给予必要的药物治疗或康复治疗。

2 机动车伤害^[10～14]

随着城市交通的不断发展，以及老年人参加社会活动的不断增多，交通意外逐渐成为威胁老年人生命健康的主要原因之一。在街道上行走的老龄行人与青年人即使有同等暴露于车辆的机会，但老年人被车撞倒的机会要比青年人多。哥德堡调查表明，老龄组(65岁以上)的交通伤害死亡率是5～14岁组的4倍，而且致残率较高。大多数交通意外都是在老年人步行及骑自行车时发生的。
1995年全国道路交通事故伤调查结果显示，我国60岁以上的老年人死亡7740人，占总数的10.8%，比1994年上升13.6%。而1996年的调查结果显示，60岁以上的老年人伤亡较1995年又有增多。全年死亡7992人，占总数的10.9%，受伤8 060人，构成比为4.6%^[12～13] 。
由于老年人感官功能下降，视力(特别是对远处物体的辨认)降低，对事故的判断力和应急能力有所下降，所以容易发生交通意外。另外，近些年来，我国机动化程度迅速发展，客运量和货运量成倍增长，而道路无论在数量或质量上都远不能满足经济发展的需求。车辆增加、交通繁忙与道路不足、交通条件欠完善等环境因素，加之随着社会活动的增加，老年人外出机会增多，是造成老年人发生交通意外明显增多的主要原因。
预防和控制交通意外的主要措施在于改善交通环境、加强交通安全教育。老年人出门一定要遵守交通法规，对于有残疾(视力残疾、听力残疾、智力残疾、肢体残疾和精神残疾)或伴有其它严重疾病的老人，外出一定要有家人陪伴。

3 自杀^{[7，15～17]}

据调查，在我国平均每年老年人自杀死亡数为4万多人^[17] 。老年人自杀不仅是一个重要的社会问题，也是一个重要的医学问题。自杀行为不仅使家庭产生冲突且对社会带来不良的影响。在166个国家中，有39个国家的自杀死亡率上报给世界卫生组织，其中，中国的64～75岁的老年人自杀死亡率(47.8/10万)位居第四，而美国同年龄组为18/10万，表明我国老年人的心理问题与躯体疾病一样重要^[17] 。
老年人自杀的原因与年轻人极不相同。首先，老年人生理结构及功能的变化是导致自杀行为的基础。随着年龄的增加，老年人的躯体各脏器衰老、退变，脑动脉逐渐硬化，脑细胞老化，调节功能减退，自我控制能力下降，情绪易波动，对周围环境和事物的兴趣日益减少等。一些人进入老年阶段后，由于身心发生了变化，就易产生“衰老感”，从而引起一些不必要的焦虑、不安和癔病倾向。原来的思维方式发生了明显的变化，从原来复杂的思维逐渐转变为简单化思维，从而使老人对周围事物的认识能力降低，自身的心理防卫及心理适应能力亦减退，一旦遇到生活事件后，很难重新建立自己的心理平衡。老人由于在生理、心理、社会环境诸多因素的作用下，形成了一种特殊的心理趋势——“返童”心理^[15] 。“返童”心理本身就是一种不健康的心理表现，它是某些老人处于正常精神状态下的一种“心理幼化”。“返童”心理的形成，使得一些人的心理处于“童化”状态，表现为心理上的脆弱，自控力下降，行为的反常等，一旦遇到某种挫折与刺激，就容易采取过激行为——自杀来逃避现实生活中出现的种种矛盾。
其次，老年人因为机体老化，各种疾病明显增多。据调查，60岁以上老年人中，有70%以上的人患有各种慢性疾病，而且因患慢性疾病而影响活动能力的比例随年龄增长而增加^[7] 。疾病的痛苦及活动能力的受限，使许多老年人有消极情绪，心理健康水平较低。
再者，人在步入老年期后，会面临许多的社会问题。老年人退休后，脱离了原工作岗位，会面临经济收入降低、社会主要关系中断和生活作息方式的改变等问题。退休前无充分准备和特殊爱好的老年人，容易无所事事、无所适从，从而变得焦虑，缺乏生活兴趣和满意感。
家庭问题是老年人需要面对的另一个问题，退休后家庭成为老年人活动的主要场所。家庭结构、家庭成员之间的关系、老人在家庭中的地位是否受到尊重，对老年人的心理健康影响较大。在组合家庭中，老年人与配偶、子女之间的相互心理适应及心理协调，直接影响着老年人情绪及身心健康。丧偶、丧子、“空巢”等事件，也会对老年人的精神状态带来严重的影响。
老年人常常要同时面对上述的一系列问题，最后，即使在没有精神异常的情况下也会引起自杀。所以，预防老年人自杀不仅需要医务工作者加强认识，还需要社会各界的共同努力。
我们必须了解老年阶段这一特殊的心理现象，从多方面着手预防。一方面，要加强对老年病、慢性病和老年人心理卫生的研究，多关心老年人，增强他们自身战胜疾病的能力和信心，这对防止老年人自杀具有重要的意义。另一方面，家庭是老人享受“天伦之乐”的乐园，是寻找安逸的“避风港”。中国人传统的家庭结构和尊敬老人的美德是维持美满家庭的支柱。家庭纠纷使老人失去尊敬，丧失快乐，精神极易被摧垮。因此维持家庭和谐，尊敬老人对防止老人自杀，也具有积极的意义。此外，有的老人在退休前有权有名，一向受人尊重，办事容易，退休后办事艰难，工资、住房、子女问题无力解决，使他们感到“反差”，易于情绪低落，产生自杀念头。因此社会各部门应更多地关心老人的生活、思想，有些问题暂时不能解决，也要求得到他们的理解和谅解。对精神病人与生活困难者要给予特殊的关照。而老人也应该多学习多培养自己的兴趣爱好，多与年轻人交往，多接触社会，平时重视自己脑的锻炼和保健，从而避免“童化”心理的过早形成。

表2 所有意外死亡与自杀死亡率(1/10万)

根据中国1990年全国人口普查资料以及中国1990～1994年中国预防医学科学院疾病监测点(占全国人口的1%即1千万人口)的资料，可以对城市和农村所有意外死亡和自杀死亡进行一个比较^[17] (表2)。从中可以明显看出，农村老年女性自杀死亡率是城市老年女性的3倍多，农村老年男性自杀死亡几乎是城市老年男性的4倍。造成我国城乡老年人自杀死亡率差异的可能原因有：当前国内农村、城市的社会及家庭环境、劳动条件、经济生活水平、营养情况和医疗卫生条件以及教育文化水平差别还相当大，尤其是农村老年人基本丧失了劳动力，没有经济收入，老年人患病后没有公费医疗，长期慢性或严重的躯体疾病加上贫穷使得农村老年人丧失了生活的信心从而走上绝路。自杀死亡的城乡差异从一个侧面显示出中国城乡老年人在社会中的角色、地位、文化程度的不同，同时也反映出农村老年人有更突出的心理问题，他们更需要医学的关注。
总之，预防老年人伤害的发生，将伤害对个人、家庭和社会造成的严重后果减少到最低限，这不仅是医学界人士奋斗的目标，也应该引起全社会的重视和参与。只有全社会多部门合作，个人、家庭和社会共同努力，才可以控制危害老年人生命和生活质量的伤害的发生。

【作者简介】 吕 筠(1974-)，女，硕士研究生
李立明(1956-)，男，教授，硕士

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(收稿日期 1999-09-30) , 百拇医药

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