关键词：甲状腺疾病；甲状腺功能亢进症/诊断；；误诊；冠状动脉疾病/诊断；；肝炎，病毒，人/诊断
Key words Thyroid diseases Hyperthyroidism/diagnosis Diagnostic errors Coronary disease/diagnosis Hepatitis，viral，human/diagnosis
1 病例资料
【例1 】 女，22岁。因纳差、恶心、呕吐、腹泻3个月，消瘦、心悸、多汗1个月入院。在门诊查丙氨酸转氨酶(ALT)增高，按急性病毒性肝炎治疗2周无效。查体：营养差，双眼球稍突，目光有神，上睑迟落(+)，双眼聚合力差。甲状腺Ⅰ度肿大，质韧，未闻及血管杂音。第一心音 亢进，律齐，心率100/min。毛细血管搏动征(+)，枪击音(+)，水冲脉(+)，双手平举细震颤。实验室检查：白细胞6.5×109 /L，血红蛋白131 g/L；尿胆原(+)，尿胆红素(-)。ALT 1 384 nmol. s-1 /L，天冬氨酸转氨酶(AST)1 034 nmol. s-1 /L，半乳糖羟赖氨酰葡糖基转移酶(GGT)700 nmol. s-1 /L，总胆红素(TBIL)30.87 μmol/L，直接胆红素(DBIL)9.1 μmol/L，间接胆红素(IBIL)21.8 μmol/L，HBsAg(-)。基础代谢率(BMR)+62%。三碘甲状腺原氨酸(T3 )28 nmol/L，甲状腺素(T4 )219 nmol/L，促甲状腺激素(TSH)2 mU/L。诊断为甲状腺功能亢进症(甲亢)，予他巴唑、普萘洛尔治疗，10天后恶心、呕吐明显减轻，1个月后胃肠道症状缓解，肝功能各项指标接近正常。
【例2】 女，30岁。因恶心、呕吐、腹泻、右上腹隐痛8个月，伴消瘦、多汗、烦躁6个月入院。曾在当地医院按急性病毒性肝炎、胆囊炎治疗1月余，效果不佳转我院。查体：消瘦，精神差，甲状腺弥漫性Ⅱ度肿大，质韧，左侧闻及血管杂音。第一心音亢进，心率96/min，律齐。肝未触及，肝区叩击痛(+)。双手平举细震颤。实验室检查：T3 5.1 nmol/L，T4 309.6 nmol/L，TSH<1.0 mU/L，BMR+45%。ALT 6 768 nmol. s-1 /L，AST 1 984 nmol. s-1 /L，GGT 700 nmol/L，TBIL 35 μmol/L，DBIL 11 μmol/L，IBIL 24 μmol/L。B超：肝肿大。诊断：弥漫性甲状腺肿伴甲亢。予他巴唑30 mg/d及对症处理，1个月后症状基本缓解，肝功能各项指标接近正常。
【例3】 女，46岁。因消瘦、乏力、恶心、呕吐2个月，巩膜黄染1周就诊。肝功能：ALT 1 600 nmol. s-1 /L，AST 1 367 nmol. s-1 /L，GGT 633 nmol. s-1 /L，TBIL 38 μmol/L，DBIL 14 μmol/L，IBIL 24 μmol/L。在门诊按急性病毒性肝炎治疗2周，体重明显下降，伴心悸、手颤、烦躁、失眠、疑甲亢收入院。查体：消瘦，精神差，巩膜黄染，甲状腺Ⅰ度肿大，质韧，血管杂音(+)。心率102/min，律齐，第一心音亢进，心尖部闻及Ⅱ级吹风样收缩期杂音。伸舌及双手平举细震颤(+)。查FT3 15.3 pmol/L，FT4 74 pmol/L，TSH<1.0 mU/L。诊断为甲亢，予抗甲状腺药物治疗1个月，上述症状明显减轻，复查肝功能恢复正常。
2 讨 论
甲亢可引起不同程度的肝损害，文献报告可占甲亢病人75.8%，临床上可有肝肿大、肝功能异常，有时可见黄疸，易误诊为肝脏疾病[1] 。本组3例均误诊为肝炎，经抗甲状腺药物治疗，肝功能各项指标均明显下降或恢复正常，故考虑肝损害均继发于甲亢。
甲亢致肝损害的发生机理不完全明确，认为系过多的甲状腺激素对肝脏的直接毒性作用[2] ，随着甲亢好转而肝病恢复。有研究发现甲状腺激素受体在成人的肝、脑、肾、心脏分布占优势[3] ，甲状腺激素的直接毒性作用可能与此有关。此外，甲亢时因分解代谢亢进，肝糖原耗损过多，必需氨基酸、维生素消耗过多，肝脏相对营养不良，过多的甲状腺激素使耗氧量增加，使肝细胞相对缺氧，亦可导致肝细胞损害[4] 。然而肝脏疾病也可引起甲状腺激素分泌异常，尤为甲状腺结合球蛋白(TBG)和甲状腺素(T4 )增高[5] 。可见，甲状腺与肝脏的相关性易造成临床误诊误治，应予重视。
参考文献
1 Huang MJ,Li KL,Wei JS,et al.Sequential liver and bone biochemical changes in hyperthyroidism:prospective controlled follow up study.Am J Gastroenterol,1994,89(7):1 071
2 朱禧星.甲状腺功能亢进症.见：陈灏珠主编.实用内科学.第10版.北京：人民卫生出版社，1998：1 016～1 023
3 Katsuaki M，Gregory AB.Mechanisms of thyroid hormone action:Implications for the clinical manifestation of thyrotoxicosis.Endocrinology & Metabolism Clinics of North America,1998,27(1):1
4 彭凤英.以呕吐为主要表现的甲亢(附六例报告).临床医学，1998，18(1)：23
5 Huang MJ,Liaw YF.Clinical associations between thyroid and liver diseases.J Gastroenterol Hepatol,1995,10(3):344
(收稿时间1999-03-08 修回时间1999-06-07) , http://www.100md.com