灰色关联度在单病种质控指标筛选中的应用

http://www.100md.com 《中国卫生统计》 1999年第3期

薛楠 邬贻萍 郐晶 青岛市市立医院统计信息科(266011) 中国卫生统计 1999 0 16 3
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单病种质量管理是医院分级管理的一项重要内容，其目的在于医院对自身医疗质量的管理及便于不同时间、不同地区及不同医院之间的比较。医院进行病种管理都要经过病种筛选、质控指标筛选、质控指标范围的确定三个过程，其中质控指标的筛选对每一个病种都是很重要的一环。因为每一个病种情况不同，影响医疗质量的主要因素也不同，而作为质量控制指标，我们期望是影响医疗质量的主要因素，并且是比较稳定的、不易受偶然因素影响即不易产生极端值的指标，这样才存在控制的意义和便于比较评价。
目前，指标筛选的方法有：“老手”评价法，变异系数法，相关系数法，聚类分析法，主成分分析法^〔1〕 。这些方法分别从指标的重要性、确定性、敏感性、代表性、独立性等方面进行筛选，但由于缺乏较客观的标准，存在较大的主观性。考虑到卫生系统指标之间的关系多呈灰色、评价目标也往往具有灰色性的特点^〔2〕 ，本文试用灰色系统理论中的灰色关联度法来筛选单病种的质控指标，为单病种质控指标筛选提供了一种新的方法。

资 料

资料来源于我院单病种管理疾病支气管肺炎1995～1997年的月报资料。支气管肺炎是根据ICD-9编码进行分类确定的。此月报资料提供了出院病人数、治愈人数、好转人数、住院天数、住院费用等30多个基础指标。在此基础上，计算出17个派生指标为备选指标，它们分别是：
a₁ ——治愈率 a₂ ——好转率
a₃ ——未愈率 a₄ ——病死率
a₅ ——门出符合率 a₆ ——门出不符率
a₇ ——门诊待诊率 a₈ ——入出符合率
a₉ ——入出不符率 a₁₀ ——入出待诊率
a₁₁ ——三日确诊率 a₁₂ ——抢救成功率
a₁₃ ——平均住院日 a₁₄ ——日均住院费用
a₁₅ ——药品费构成比 a₁₆ ——诊疗费构成比
a₁₇ ——检查费构成比

原理与方法^〔3，4〕

灰色系统理论中关联度分析是通过对系统统计数列几何关系的比较来分析系统多因素的关联程度，而数列的几何关系可通过数列对应曲线的一个重要几何特征量——斜率(即相对变化率)来判断，如果数列X₁ 各时点的相对变化率与X₂ 各时点的相对变化率同步性比X₁ 与X₃ 好，那么可以说X₁ 与X₂ 的关联度比X₁ 与X₃ 的关联度大。考虑到值太小会使变化率很大，而为零时无法计算，用相对均数的变化率来代替，具体步骤如下：
设原始数列X_i ={X_i (t),t=1,2,…，n}，i=1,2,…，m。
第一步：对X_i 作一次累减

y_i (t+1)=x_i (t+1)-x_i (t),t=1,2,…，n-1；

第二步：计算相对变化率k

第三步：按稳定、有代表性的原则确定最优参考序列X₀ ={x₀ (t),t=1,2,…，n}，计算各因子(指标)与参考序列的关联系数z_i,0 及关联度r_i,0 。

第四步：将r_i,0 由大到小排列，将关联度小于0.8的指标排除而选择关联度大于0.8的指标组成质控指标体系。

结 果

1.原始数据形式如表1。

表1 支气管肺炎1995～1997年月报资料分析数据

2.将每个数据列累减并除以各自的均数得相对变化率，结果如表2

表2 相对变化率

3.由于单病种管理要求质控指标既是影响医疗质量的主要因素，又不易受偶然因素影响，所以本例以每个时点变化率的平均数组成的序列为最优参考序列，计算各指标与参考序列的关联度并排序，结果如表3。

表3 变量关联度排序

4.选择关联度大于0.8的指标，共选入11个指标，分别为：治愈率，好转率，门出符合率，入出符合率，三日确诊率，抢救成功率，平均住院日，日均住院费用，药品费构成比，诊疗费构成比，检查费构成比。

讨 论

1.灰色关联度法是从指标各时点的变化态势与参考序列各时点变化态势的同步性大小即关联度大小来筛选指标，关键在于选择最优参考序列。最优参考序列的确定是根据研究的目的和资料的特点而定。本例筛选指标的目的一是在于医疗质量的控制和管理，二是在于不同时间、不同地区及医院的比较，因此所选的指标应该具有代表性和稳定性的特点。故本例中选择各时点变化率的均数组成的序列为最优参考序列，而所选的指标是与参考序列关联度大于0.8的指标。这样筛选出的是在各时点上变化比较稳定、不易产生极端值的指标，而排除的是在各个时点上变化比较大、易受偶然因素影响的指标，这与单病种管理的目的是一致的。
其中，治愈率和好转率是作为反映医疗质量的指标而被选入的，同类指标中的未愈率和病死率因易受偶然因素影响而未被选入。同样，门出不符率，门诊待查率，入出不符率，入出待诊率也因极不稳定和存在极端值而未被选入。
但是，用此方法不能很好的从代表性和重要性方面来筛选指标。所筛选的指标与提供的派生指标结构很有关系。如果派生指标中存在很多不重要但变化态势与参考序列很接近的指标，那么这些不重要的指标也将被选入，这样将增加单病种工作的负担且可能影响评价结果。为了解决这个问题，可以先对派生指标进行主成分分析或主因子分析，筛选出有代表性和重要性的指标，再用此方法筛选出较稳定的指标体系。
2.由于样本量比较少，试选用正交旋转加斜交旋转的主因子分析方法对同一资料进行指标筛选，所选入的指标有：治愈率，好转率，病死率，门出符合率，入出符合率，三日确诊率，日均住院费用，药品费构成比，诊疗费构成比。
两方法符合率为70.6%，其中主要差别在于主因子分析法选入了病死率。病死率作为提供信息较大的一个指标被选入，而因为支气管肺炎病死率很低，极易受偶然因素影响，所以从实际工作出发不选该指标。两方法的另一差别是主成分分析法未选入三日确诊率、抢救成功率和平均住院日，分析原因是因为支气管肺炎这三个指标变化很小，三日确诊率和抢救成功率几乎全为100%，平均住院日也都在一星期左右，提供的信息较少，如果仅仅用于单病种质量控制则意义不大，但这三个指标对于不同地区、不同医院的比较是有意义的，所以应该选入。由此可见，灰色关联度法用于单病种指标筛选有较高的信度和效度。

参考文献

1.张罗漫，胡琳.医院评价指标的筛选方法.中国卫生统计，1989，6(3)：34～37.
2.闫建平.灰色关联度原理在卫生系统中的应用.中国卫生统计，1993，10(5)：31～32.
3.肖新平，谢录臣，黄定荣.灰色关联度计算的改进及应用.数理统计与管理,1995，14(5):27～30.
4.金新政.灰关联聚类方法研究.中国卫生统计，1995，12(3)：20～23 , 百拇医药

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