随着全球范围结核病发病率的回升，肺结核和肺外结核病的诊断和治疗又重新受到重视。肺外结核最常见的类型是泌尿系结核。泌尿系结核是由原发肺结核经血行播散到肾脏的。国外资料显示泌尿系结核占整个结核病患者的7%，占肺外结核病的18%，占腹部结核病的31%^[1～3] 。
泌尿系结核的临床确诊需要尿培养和组织活检，但尿培养的阳性率不高。在实际工作中主要 依赖静脉肾盂造影(IVP)、CT和膀胱镜检查。只要综合分析其IVP和CT表现，大部分泌尿系结核患者基本上都可以明确诊断。重要的是，在日常工作中要加强对泌尿系结核的重视，并有目的地选择患者行CT检查。下面结合各部位泌尿系结核的病理^[4] ，阐述其常见影像学表现。

原发病灶的结核杆菌经血行进入肾脏后，多停留在肾小球周围毛细血管丛内。当机体免疫力正常时，病灶局限在肾皮质，形成肾皮质上的多发微小粟粒结节(或微小脓肿)，一般呈双侧性。在细胞免疫形成以后，多数可以自愈，并且稳定15～20年^[1] 。此期肾结核不引起临床上泌尿系症状，但尿中可以查到结核杆菌。肾皮质上的微小粟粒结节是任何影像检查手段都不能检出的，因此称病理型肾结核。极少情况下粟粒结节可发生钙化，CT可显示小点状钙化灶。接检验，具有较高的灵敏性和特异性^[5] 。

图1 右肾结核。A.IVP右肾上盏破坏、扩大。B.5个月后复查，右肾上盏不显影

图2 左结核性脓肾、左输尿管结核。B超示多发左肾空洞性改变

图3 右肾结核钙化。CT平扫右肾上极多发钙化灶

图4 左肾结核。A.IVP左肾上极见钙化灶，左肾上盏不显影。
B.CT平扫左肾上极囊变， 皮质可见钙化灶

病理性肾结核少数患者不能自愈，临床上可以出现泌尿系症状，主要是无痛性血尿，此种情况属早期结核。早期肾结核也无异常影像学改变。目前，临床上主要靠尿TB-PCR技术诊断早期肾结核。TB-PCR技术是按分子生物学水平对尿液中结核杆菌DNA进行扩增后的直

图5 左肾结核。A.CT平扫：肾实质内多发囊性病变，瘢痕形成及左肾钙化灶。
B.增强扫描：囊性病变无明显强化

图6 右肾结核、对侧肾积水。CT平扫示右肾多发囊性病变，左侧输尿管扩张

图7 左肾结核累及腰大肌。A.CT平扫：肾实质内多发囊性病变，
部分病变累及腰大肌，左肾盂钙化灶。B.增强扫描：病变与腰大肌无明显分界

图8 左肾结核合并腰椎结核。A.增强扫描：左肾积水表现。
B.增强扫描：腰大肌寒性脓肿，右侧明显

当机体免疫力、生理因素和内分泌发生改变时，泌尿系结核可以再燃。肾皮质上的结核瘤增大，结核菌进入肾锥体、肾盂、输尿管、膀胱和男性生殖器官，引起肾髓质的干酪样坏死、空洞和尿路的纤维化、钙化。此期肾结核影像上都有异常表现。
KUB是评价泌尿系结核最简单的手段，可以显示肾脏的大小及肾脏、输尿管、膀胱和其他泌尿系器官的钙化，还可以观察脊柱结核。50%泌尿系结核患者KUB可见钙化，有多种类型。钙化可以在集合系统或干酪性组织内，也可以在已治愈的肾脏、输尿管和膀胱内。50%的患者胸片可以有异常表现， 但不足10%的患者有活动性肺结核。
IVP常作为首选检查手段，可以较早地观察肾盏形态改变和肾功能改变。IVP早期表现是由于肾乳头坏死造成的肾盏模糊、虫蚀样改变(图1)，肾盏可以变形，有时对比剂可以通过肾盏进入肾髓质内的干酪化病灶内。病变进一步发展，肾盏可以扩大，呈空洞表现，局部的纤维化可造成肾盏不显影。晚期肾结核由于广泛纤维化和尿路梗阻产生自截肾，使整个肾脏可以不显影^[6，7] 。
肾结核的超声表现没有特异性，常表现为肾盏或肾盂扩大(图2)。当积水较严重时，不容易区分肾盏与肾盂。
CT可以很好地显示肾结核的多种表现，是最好的观察形态异常的手段，肾结核肾脏外形可以扩大、缩小或变形。CT可以显示各种类型的钙化(图3)，区分肾实质与肾盏内钙化。肾脏本身改变包括肾组织的瘢痕形成、广泛性肾盂肾盏扩张、不伴有肾盂扩张的肾盏扩张及局限性肾盂扩张(图4、5)。肾脏CT值的改变取决于肾盏扩张的程度、肾脏损害的程度和钙化的存在。如果肾盏被液体充填，CT值为0～10HU，脓液或干酪化物质CT值10～30HU，钙化灶CT值大于120HU^[3] 。CT很容易观察对侧肾和输尿管的扩张情况，以判断是否有肾结核合并对侧肾积水(图6)；可以确定感染是否有肾外侵犯及侵犯程度(图7)，对肾结核的治疗提供更多的帮助；也可以同时显示合并的腰椎结核(图8)，有利于肾结核的定性诊断；还可以通过观察肾盏和肾盂的显影情况评价肾脏的分泌功能。

50%的泌尿系结核伴有输尿管结核。输尿管结核的病理为结核性输尿管炎，可引起输尿管粘膜破坏、溃疡形成。早期输尿管结核如仅有输尿管扩张和溃疡性输尿管炎可以完全恢复。也可进一步发展形成纤维化和肉芽组织使管壁增厚、管腔狭窄和闭塞。结核性输尿管狭窄最常见于第三生理狭窄处，肾盂和输尿管连接处及输尿管中段较少见。多处狭窄段的融合可导致一长段的不规则狭窄。
IVP早期输尿管结核主要表现为输尿管扩张。输尿管粘膜面的溃疡可引起输尿管的虫蚀状改变，引起输尿管的不规则扩张和收缩。重度输尿管狭窄可造成患侧肾脏及输尿管不显影。逆行造影可以显示狭窄的下端，但必须结合透视，以观察输尿管的蠕动。

图9 右肾结核性脓肿、右侧输尿管结核性狭窄。A. KUB未见异常。B.IVP右肾斑 点状显影，左肾、输尿管未见异常。C.逆行造影右输尿管下端梗阻。D.CT平扫：右肾实质内类圆形低密度影。E. CT增强扫描：病变境界更清楚，右肾盂、输尿管扩张。F.T₁ WI轴位 病变为低信号。G. T₂ WI轴位病变为高信号，周围可见低信号环。H.MR水成像示右肾下极不规则脓腔，右输尿管下端梗阻。左肾高信号影为肾囊肿

B超可以观察输尿管下端狭窄，对中段输尿管观察不满意。
CT只有大范围的连续扫描，才能显示输尿管中段和远端的狭窄，否则只能显示肾盂及输尿管的扩张。有时，肾脏病变不典型需结合其他影像检查结果，才能作出正确诊断(图9)。对近端输尿管狭窄，CT在显示肾结核的同时，常能显示输尿管管壁增厚和管腔缩小(图10)。CT还可以显示输尿管管壁的钙化并与输尿管结石鉴别。
近年来，MRI技术不断发展，MR水成像可以很好地显示扩张的输尿管及输尿管狭窄处，在一定程度上能代替传统的IVP。在肾结核的显示上，MRI较CT无明显的优势。

膀胱结核常继发于肾结核。病变开始于患侧输尿管开口处，早期粘膜发生炎症和溃疡，继而肉芽组织形成、纤维化，可引起膀胱输尿管开口的狭窄和关闭不全，引起对侧肾积水^[7] 。
膀胱结核最常见的膀胱造影所见是膀胱体积缩小、膀胱壁增厚不光滑，输尿管膀胱开口可见逆流。膀胱壁上的小结核性肉芽肿可表现为充盈缺损。B超和CT检查也可以显示膀胱缩小和膀胱壁增厚，显示膀胱壁上的小结核性肉芽肿更清楚(图11)，但要结合病史与膀胱肿瘤鉴别。

结核侵犯前列腺和精囊可以引起组织坏死、钙化、干酪化及空腔形成。前列腺结核一般是继发于肾、输尿管和膀胱结核，也可只发生在前列腺。
CT扫描前列腺肿大，中央为囊性低密度病变，增强扫描周围残存的前列腺组织可见强化，中央囊性病变无明显强化(图12)。如果无钙化存在，前列腺结核须与其他化脓性感染鉴别，有时需要组织活检确诊^[8] 。

图10 右肾、输尿管结核，膀胱结核，对侧肾积水。A.KUB未见 异常。B. IVP右肾不显影，左肾、输尿管扩张。C. CT平扫：右肾积脓，右输尿管壁增厚，管腔狭窄。D.增强扫描：右侧输尿管壁强化

图11 膀胱结核。与图10 同一病例。
A. CT增强扫描：右侧输尿管膀胱入口旁结核结节。B.超声显示输尿管膀胱入口旁小结节影

图12 前列腺结核。男，34岁。系统性红斑狼疮病史9年。
超声双肾未见异常，尿液检查结核菌阳性，手术病理证实。
A. CT平扫：前列腺肿大，大部分为囊性低密度病变。
B、C.增强扫描：中央囊性病变无明显强化，周围组织可见强化

CT也可以很好地显示精囊结核的脓肿和钙化。
总之，泌尿系结核的影像检查手段较多，影像表现各种各样。影像诊断泌尿系结核的关键是要高度重视泌尿系结核的可能，了解泌尿系结核的各种影像学表现，并能综合分析其影像特征，避免因只注意单一影像表现而忽略泌尿系结核的可能。当IVP见部分肾盏或整个肾脏不显影时，CT检查是十分必要的。

参考文献
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5，蔡伟忠，陈仕平，郑松，等.不典型肾结核31例临床分析.临床泌尿外科杂志， 1998， 13：391
6，刘赓年，李松年，主编.腹部放射诊断学.北京医科大学中国协和医科大学联合出版社， 1993， 331
7，吴阶平，主编.泌尿外科.济南：山东科学技术出版社， 1993， 341
8，Wang LJ, Wong YC, Chen CJ,et al. CT features of genitourinary tub erculosis. JComput Assist Tomogr, 1997, 21:254