关键词：脑血管意外/治疗；糖尿病昏迷/并发症；糖尿病昏迷/诊断；糖尿病昏迷/治疗；治疗失败
Key words Cerebrovascular accident/therapy Diabetic coma/complications Diabetic coma/diagnosis Diabetic coma/therapy Therapy failure
急性脑血管病(ACVD)并发非酮症高渗性糖尿病昏迷(HDC)，是急性脑血管病重要的死亡原因之一，其病死率极高。笔者对1981～1997年间所收治的1 115例急性脑血管病中并发非酮症高渗性糖尿病昏迷的10例进行报道，并讨论诊治中的问题。
1 临床资料
1.1 一般资料 10例中男6例，女4例；年龄52～76岁，平均62±9.57岁。
1.2 诊断标准 ACVD按全国第四届脑血管病会议所定的诊断标准[1] ，经CT确诊。HDC的诊断按1979年兰州第一次糖尿病研究专题会议标准及Schade的诊断标准[2] ，即血糖>33.3 mmol/L，血钠>150 mmol/L，血浆渗透压>350 mmol/L，血酮及尿酮阴性或弱阳性。
1.3 临床表现及实验室指标 10例发生HDC前意识清楚及嗜睡各3例，浅昏迷4例。病前均无明确的糖尿病病史，入院时血糖正常5例，8.0～11.3 mmol/L 5例；血尿素氮(BUN)11.3 mmol/L 1例，其余9例血钠、血钾、BUN均正常。10例在住院后3～7天内出现意识状况改变，经实验室检查证实合并HDC。实验室指标变化情况如下(附表)。
附表 10例ACVD并发HDC实验室检查结果 |
| 序号 | 血钠 | 血钾 | 血糖 | BUN | 血浆渗透压 |
| 1 | 150 | 5.1 | 44.0 | 12.0 | 366.2 |
| 2 | 150 | 5.5 | 50.0 | 24.0 | 371.0 |
| 3 | 155 | 5.0 | 37.8 | 18.0 | 375.0 |
| 4 | 150 | 5.0 | 34.0 | 14.0 | 358.0 |
| 5 | 165 | 5.5 | 35.0 | 20.0 | 396.0 |
| 6 | 158 | 5.0 | 29.5 | 13.7 | 349.2 |
| 7 | 150 | 5.2 | 34.8 | 14.0 | 359.2 |
| 8 | 155 | 5.6 | 34.0 | 18.0 | 373.2 |
| 9 | 150 | 5.5 | 40.0 | 20.0 | 371.0 |
| 10 | 150 | 5.5 | 33.0 | 13.7 | 357.7 |
| 注：表中数值单位均为mmol/L。 |
2 讨论
2.1 ACVD-HDC的机理 ACVD并HDC在临床上并非罕见，本文资料发生率为0.89%(10/1 115)。ACVD治疗过程中出现原有神经系统体征增多，意识障碍加重，血浆渗透压、血糖、血钠增高，符合Schade的诊断标准，即可确诊为ACVD-HDC。本病为神经内科的急重症，病死率极高，临床处理十分棘手。其发生机理可能与下列因素有关[3～5] ：
2.1.1 机体应激反应及下丘脑功能失调 急性脑卒中后血管闭塞和血肿的压迫，使局部或全部脑组织水肿，刺激和压迫下丘脑、间脑，引起植物神经中枢功能紊乱，儿茶酚胺类物质分泌过多，使内分泌代谢功能紊乱，血糖升高；上述病变引起的下丘脑-垂体后叶功能障碍，致神经源性高渗透压症。
2.1.2 药物因素 本组病例除1例为基底节梗死外，其余均表现为多灶性、大范围的病变，脑水肿，颅内压显著升高，故入院后均反复应用了大量渗透性利尿剂，水份的丢失大大超过了钠盐的丢失，致高钠血症，进而出现高渗透压状态。较多研究已证实脱水剂是引起高钠血症的重要诱因，其在HDC的发生和发展中起了一定的作用。鉴于此，对ACVD病人大量使用脱水剂和利尿剂时，应高度警惕HDC[3～5] 。
2.2 治疗体会
2.2.1 及时纠正高渗、高糖造成的细胞内脱水状态 国内资料推荐血浆渗透压>350 mmol/L时，应酌情静脉给予0.45%氯化钠溶液；血浆渗透压≤330 mmol/L时，可改为等渗液体；当血浆渗透压≤320 mmol/L时，应停用低渗液体[6] 。本文10例由于基本病因是以脑血管病为基础，临床表现有轻或中度脑水肿，在确诊HDC后，一律停用渗透性利尿剂。前4例发生在80年代初期和中期，当时对本病的认识尚不足，加之缺少低渗液体，给予等渗液体加胰岛素治疗，但病情未能控制，很快因脑疝死亡。后6例在HDC出现后，均按国内推荐的治疗原则给予大量低渗液体加胰岛素治疗[6] ，首先在2～4小时内输入0.45%氯化钠1 000 ml，然后再根据渗透压的情况决定液体的性质和需要量。胰岛素以5～6 IU/h持续静脉滴注至血糖≤11 mmol/L时，再减量至停用。此间应每0.5～1.0 h监测一次血糖，同时密切监测血钠、血钾及中心静脉压，根据血钠及中心静脉压变化，采取“量出为入、调整平衡”的原则，分期补足液体。
2.2.2 提倡静脉外补液 通过鼻饲从胃肠道补充大量低渗液体，以减少静脉输液量，避免静脉输液过多造成心脑并发症。
2.2.3 适时谨慎地脱水利尿 由于大量低渗液体进入体内造成血浆水份的转移，有可能加重脑水肿，在血浆高渗状态一旦纠正后，我们及时谨慎给予少量脱水剂、利尿剂和地塞米松，有利于纠正和防止脑水肿的恶化。
2.2.4 提高血浆胶体渗透压并应用脑细胞保护剂 发生高渗状态后，在大量补充低渗盐水的同时，静脉滴注20%白蛋白，以适当提高血浆胶体渗透压，防止血浆水份的转移，减轻脑水肿；同时大量应用脑活素、果糖等脑保护剂，以减轻脑细胞的损害。
2.2.5 有效地控制和治疗并发症 积极控制感染和肾功能衰竭，预防心力衰竭，也是本病抢救成功的关键。由于此类病人多伴有不同程度的意识障碍、发热、肺部感染、颅内压升高引起的神经源性肺水肿、肾前性肾损害等多种并发症，因此，要谨慎处理好相互之间的关系，维持各重要脏器的功能。本组后期死亡的3例中，有2例系高渗状态纠正后死于肾和脑的并发症。因而如何控制和治疗各种可能出现的并发症，乃HDC抢救成功的重要保证，值得不断探讨。
参考文献
1 全国第四届脑血管病学术会议.各类脑血管病诊断要点.中华神经科杂志，1996，29(6)：379
2 贝政平.3 200个内科疾病诊断标准.第1版.北京：北京科学技术出版社，1996：976
3 Kooten FV,Hoogerbrugge N,Naarding P，et al.Hyperglyce-mia in acute phase of stroke is not caused by stress.Strkoe,1993,24:1129
4 Candelisel,Landi G,Orazio EN,et al.Prognostic significance of hyperlycemia in acute stroke.Arch Neurol,1985,42:661
5 何庆忠，唐盾，李小励，等.高钠血症38例的临床分析.中国实用内科杂志，1993，13(1)：657
6 池芝盛.非酮症高渗性糖尿病昏迷.见：于润江主编.中国内科专家经验文集.第1版.沈阳：沈阳出版社，1991：742～743
(收稿时间1998-11-18 修回时间1999-02-02) , http://www.100md.com