关键词：癌；细支气管；诊断；结核；粟粒性；诊断；结核；肺；诊断；支气管炎；诊断；肺炎；诊断；误诊
Key words Carcinoma,bronchiolar/diagnosis Tuberculosis,miliary/diagnosis
Tuberculosis,pulmonary/diagnosis Bronchitis/diagnosis Pneumonia/diagnosis Diagnostic errors
弥漫型细支气管肺泡癌(弥漫型BAC)因X线征象及临床特点缺乏特异性，故临床不易早期发现。我院1985年8月～1997年5月经病理证实的误诊病例11例，现就误诊原因报道如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组弥漫型BAC男4例，女7例；年龄38～72岁，平均51.8岁。
1.2 临床表现 咳嗽、咳白痰11例，日咳痰量>100 ml者2例。进行性气促9例，咯血痰2例，胸痛3例，发热2例。唇指发绀9例，双肺呼吸音增粗8例，肺底湿性罗音2例，锁骨上淋巴结肿大2例。
1.3 实验室检查 血白细胞计数增高3例，均<12×109 /L，中性粒细胞<0.80。痰液培养致病菌阳性2例，痰液光镜下找抗酸杆菌11例均阴性，痰结核菌聚合酶链反应(PCR)检查5例均阴性。
1.4 确诊依据 尸检2例，痰癌细胞检查4例，纤维支气管镜活检3例，锁骨上淋巴结活检2例，均经病理证实为肺泡癌。
1.5 X线征象 本组弥漫型BAC X线表现可归纳为4型[ 1] ：①粟粒网织结节型3例；②多发结节型5例；③炎症型1例；④纤维化型2例。
1.6 误诊情况 误诊时间：41天～13个月，多数2～4个月(8例)。误诊为粟粒性肺结核3例，浸润性肺结核4例，肺炎1例，慢性支气管炎2例，肺转移癌1例。
2 讨论
细支气管肺泡癌(BAC)依据X线征象及病理形态学特点分为“孤立结节型”与“弥漫型”。本文仅就弥漫型BAC的误诊情况进行分析。BAC的发病率为1%～4%[2] ，男女发病比例1∶1.15，统计既往文献报道的154例BAC中弥漫型占87例，约56.5%。一般文献报道BAC的误诊率为65%～76.7%，最高达91.7%[3、4] 。其中弥漫型BAC由于临床表现缺乏特异性，X线征象表现多样，误诊率估计会更高。我院同期确诊的弥漫型BAC共13例，误诊11例，误诊率84.6%。误诊病种除常见的肺结核、肺炎、慢性支气管炎以外，还有支气管扩张、肺转移癌、弥漫性间质性肺纤维化。
2.1 误诊原因 ①临床医生对本病认识不足。②既往有肺结核、慢性支气管炎等病史干扰本病的诊断。本组既往有肺部疾病史者4例。③临床表现及X线征象缺乏特异性。本病发病主要表现为一般的呼吸道症状，X线征象多样，与肺结核、肺炎等病的X线征象相似。这是导致首诊误诊率高的主要、直接原因。④细胞学、病理学诊断检查技术差。本组就诊于本院前，有3例曾做痰脱落细胞学检查，2例行维支气管镜检查，均为阴性。⑤临床医生片面分析病情的变化。某些误诊病例经积极抗结核、抗炎治疗无效时，医生单纯考虑耐药、用药剂量不足、抗生素效力差及病人体质差等因素，而未能全面综合分析病情的变化。
2.2 减少误诊的措施
2.2.1 仔细分析本病的临床特点。①症状与体征：咳嗽、咳白痰，进行性气促见于绝大多数病例。约1/3的病例有咯血、胸痛。有文献报道[ 4] 17例弥漫型BAC中，咳嗽，咳痰16例，进行性气促15例，咯血5例，胸痛8例。本组报道与此相近。一般认为咳大量泡沫样痰是BAC的特点，但少见。本组咳痰量>100 ml者2例。进行性气促不但常见，且常是最突出、最严重的表现，不少中晚期病例，除明显的气促外，其他症状均轻微。因此，不伴其他症状的进行性气促应是本病特点。日咯血量>50 ml及剧烈胸痛者极少见。发绀、肺部呼吸音增粗是常见的体征。肺部湿性罗音及浅表淋巴结肿大者少见。②X线征象：粟粒网织结节型及多发结节型多见，文献报道的87例弥漫型BAC中，此两型共54例，占62.1%。本组病例中此两型8例，占72.7%。病灶一般以中、下肺野为主，肺尖区病灶少见，结节趋于融合，结节间可见大量网状阴影，空洞、积液、肺不张极少见。
2.2.2 全面动态观察分析病情的发展变化过程，是本病与肺结核、肺炎相鉴别的关键。①本病发病隐匿，病灶形成早期常无症状，导致本病初发病时症状轻微而肺部病灶多且广泛。②抗结核、抗感染治疗无效。③动态复查X线胸片，血常规、痰细菌学检查可能会有如下表现：肺部病灶逐渐增多，大片融合，病灶活动，但并不出现空洞、脓肿、积液等X线征象。反复痰细菌学检查阴性，且无发热等全身中毒症状。咳嗽不增多，无黄痰。肺部湿性罗音、痰鸣音缺乏，血白细胞计数及中性分类正常。
2.2.3 提高细胞学、病理学诊断阳性率。本病单凭X线诊断困难，确诊有赖于细胞学及病理学检查。一般认为弥漫型BAC痰癌细胞检查阳性率较高，有报道达90%[5] ，一般要求连续送检4～6次。本组痰癌细胞检查11例仅4例阳性，阳性率低可能与送痰次数少及检验技术差有关。纤维支气管镜检查镜下所见多正常，但经镜下活组织检查及取支气管分泌物涂片，常可获得较高的阳性率。此外，还可通过浅表淋巴结活检及经皮肺穿刺活检等手段明确诊断。
参考文献
[1] 杨晓明，曹相华，严相华.27例细支气管肺泡癌X线分析.中华结核和呼吸杂志，1987，10(1)：3
[2] 查人俊，陈良安.肺癌的临床表现与诊断概述.见：查人俊主编.现代肺癌诊断与治疗.第1版.北京：人民军医出版社，1993：8～14
[3] 许广润，李松年，高惠珍.细支气管肺泡癌24例临床分析.中华内科杂志，1980，19(6)：402
[4] 吴为群，容中生，郑文兰.细支气管肺泡癌30例临床分析.新医学，1996，27(8)：402
[5] 钟殿胜，朱元珏.43例细支气管肺泡癌的临床特点.中国实用内科杂志，1995，15(7)：422
(收稿时间1998-11-22 修回时间1999-02-01) , http://www.100md.com