关键词：
随着显微外科技术不断普及，断指再植手术在有条件的医院获得开展，再植成功只是手术的第一步，最大限度的恢复再植手指的功能才是最终目的。多指再植属特殊断指再植，其成功恢复有赖于损伤关节面完整性恢复、解剖性一期缝接神经、肌腱，而术后阶段性、指导性、持续性、康复性训练，也是再植手指获得理想功能的必备手段，我科自1980年以来对断指再植成活在3个手指以上的22个病例，102个手指，根据不同时期进行功能锻炼的指导，经半年以上的随访，对功能恢复情况进行了疗效评定，并分析了不足的原因，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料 本组共22例，男15例，女7例。年龄2～55岁，平均22.5岁。102个断指再植中，1例为10指断指再植，1例为8指断指再植，5例3指断指再植，11例4指断指再植，5例为5指断指再植。断指原因42个手指为切割伤，39个手指为电锯伤，11个手指冲压伤，10个手指为撕脱伤。离断手指中拇指28个，食指18个，中指22个，无名指19个，小指15个。再植手指缺血时间2.5～22h，平均5.5h。断指部位，手指末节为12个，手指中节49个，手指近节31个。
1.2 功能锻炼的方法 (1)早期为术后2周内。此间再植指要度过血管危象和水肿高峰阶段，以及伤口愈合与存活阶段。功能锻炼的目的是促进血液淋巴循环，消除水肿，加速组织愈合与预防感染，为功能恢复创造有利条件[1] 。开始，以物理治疗为主，辅以向心性按摩。①持续抬高患肢15°，60W烤灯照射，距离40cm，持续2周，改为周林频谱仪，3次/d，30min/次。②手术第4天后开始用食指托住指甲侧，拇指小心轻微地进行再植指端的向心性按摩，同时观察毛细血管的反应及指腹有无压力感觉，3次/d，每次30下；逐指进行。对于应用肝素滴血疗法者在停止治疗切口愈合后开始按摩。③按摩肘、肩关节及肩背部肌肉，并作轻微的关节活动，次数依患者感到舒适为限。要求此期功能锻炼必须由护士亲自操作，注意动作轻柔和无菌观念，小儿需取得家长的配合，可边讲故事边进行按摩以分散注意力，必要时于锻炼前肌注强痛定25mg。(2)中期为术后3～6周。此间为骨骼临床愈合阶段。功能锻炼的目的是防止肌腱粘连，加速骨骼愈合，增加关节的活动度。以被动锻炼与主动锻炼相结合的方法。①固定再植部位远端，练习主动伸、屈，拇指外展、内收、对掌。被动按摩再植指，加大按摩力度，以不感到疼痛为度；一般为4次/d，15min/次。②被动活动腕关节，主动活动肘、肩关节。③可下地行走，三角巾悬吊患肢，冬天用大棉套保暖，训练识别刺激物的性质、部位，在遮断视觉的情况下检查是否正确。(3)晚期为术后6周以后。再植指骨愈合，拔除克氏针。功能锻炼的目的是防止关节僵直与肌腱进一步粘连，减缓肌肉的进一步萎缩与增加关节的活动度。各关节可进行随意运动，用健侧手指按摩患指，训练抓、握、捏的活动，可进行日常生活动作或自我服务动作，工作、肌力训练等，如洗脸、刷牙、系鞋带、纽扣、拍皮球、健身环、拧瓶盖、穿针引线、写字、应用计算机操作等。若条件许可此期采用物理疗法，如音频治疗，30min/次，1次/d。以软化瘢痕，防治肌腱粘连。
2 结果
2.1 疗效评定 依据王澍寰教授1989年提出的“断指再植疗效评定标准”进行评定[2] ，内容包括关节活动范围、感觉恢复程度、血液循环状况、外观及日常生活共5个方面。
2.2 结果 优良：89个再植手指。差：8个再植手指。劣：5个再植手指。
3 讨论
多指再植与功能恢复为手外科修复与重建的系统工程。多指再植功能恢复除取决于术前手指保存、术中各组织解剖性修复外，更有赖于术后医护患配合的阶段性、持续性及科学性、指导性的康复训练。(1)本组早期有8个手指从关节面外作骨骼短缩，尽管再植手指血运、感觉良好，但关节功能基本丧失，经2次关节成形，肌腱松解后，才恢复再植手指关节部分功能，功能评定为差。(2)强调各组织解剖性重建，本组有5个手指未作神经缝接，致使再植手指萎缩，感觉丧失，其手指温度也失去调节，经二期作桡神经皮支移位或与再植手指远端指神经重建缝接，术后3～6个月，其手指感觉、温度调节及手指的萎缩才获得恢复，功能评定为劣。(3)护理上依不同的阶段、年龄及断指的情况进行科学的指导，神经功能恢复欠佳的再植指嘱患者防止烫伤，冻伤，对于未做神经缝接的手指应增加按摩次数和力度，以减少肌肉萎缩的程度。对于累及指间关节面的断指可行被动锻炼，并指导尽最大力量的主动锻炼，辅以按摩，从而为2次手术创造条件。
参考文献
[1]裴国献.断肢(指)再植康复观念的更新与对策[J].中华显微外科杂志，1995，18(3)：169～172
[2]朱盛修，王惠敏.断指再植功能评定标准讨论[J].中华显微外科杂志，1989，12(2)：116～118
(收稿：2000-03-28 ) , http://www.100md.com