关键词：双腔起搏器；心律失常
[摘要]目的：评价双腔起搏器治疗严重缓慢性心律失常的临床疗效及价值。方法：52例双腔起搏器，其中41例DDD起搏器，11例DDDR起搏器。病态窦房结综合征(sick sinus syndrome，SSS)39例，房室传导障碍13例，其中包括Ⅲ度房室传导阻滞(thirddegree AV block，Ⅲ° AVB)3例，高度房室传导阻滞(high degree AV block，HDAVB)，Ⅱ度Ⅱ型房室传导阻滞(typeⅡ second degree AV block，Ⅱ°Ⅱ型AVB)，三分支传导阻滞(three fascicularblock，TFB)病人，以上病人均伴有昏厥、黑朦或严重头晕。电极植入途径为锁骨下静脉或头静脉。结果：52例术后随访1-78个月，临床疗效显著，不仅防止心博骤停发生，脑缺血症状消失，而且生活质量明显提高。3例SSS者阵发房颤(atrialfibrillation，Af)术后消失，10例SSS者结合药物治疗Af发作次数减少。1例扩张性心肌病死于左心衰竭。并发症：心房感知过度2例，心房感知不足1例，心室电极阈值升高1例，囊袋感染1例，血肿1例。结论：双腔起搏器为较理想的生理性起搏，本研究证实能有效地治疗严重SSS和房室传导障碍的病人。
Treatment withdual-chamber pacemaker in severe arrhythmia
Wu Jianhuai，Shan Jiang，Xiu Ziqing
(The Second Affiliated Hospital of Zhejiang University，Hangzhou，310009)
[Abstract] Objective：Toevaluate the effect of dual-chamber pacemaker in the treatment of 52 casesseverearrhythmia among them，41 cases with DDD and 11 cases with DDDR.Methods：There were39 cases of sick sinus syndrome (SSS) and 13 cases of A-V conduction diseases whichinclude 3 cases of third degree AV block(Ⅲ° AVB)，1 case of high degree AV block(HDAVB)，5cases of type Ⅱ second degree AV block(type Ⅱ Ⅱ° AVB)，2 cases of threefascicular block (TFB)，and 2 cases of complete left bundle branch block(CLBBB).All of them precented a history of a maurosis，syncope and diszziness.Leadplacement was performed through subclavian venepuncture or cephalic vein cutdown.Results：Afterthe procedure，52 cases were followed-up with a duration of 1 to 78 months.Byusing DDD not only attacks of sudden death were prevented，and cerebral ischemia symptoms(syncope，presyncope，severediszziness) disappeared，but also the quality of life was improved.Three cases ofSSS with paroxysmal atrial fibrillation(Af) disappeared，and in 10 cases，attacks ofAf decreased.One case of dilated cardiomyopathy died of left heart failure.Complicationsincluded 3 cases of sensitivity malfunction，1 case of threshold evlevation of LV due tofibrosis of local tissue，1 case of infection and 1 case of hematoma.Conclusion： Dual-chamberpacemake is a physiologic pacing.Our data comfirmed that it is an effective therapy inthe treatment of severe SSS and A-VB.
[Key words] Dual-chamber pacemaker Arrhythmia
双腔房室顺序起搏(dual-chamber pacemaker，DDD)为生理性起搏最重要的模式，它在治疗药物无效或效果不佳的严重心律失常中占有十分重要的意义。我院自1992年2月至1999年6月共植入52例双腔起搏器，其中DDD41例，双腔频率应答起搏器(rate responsive dual chamber，DDDR)11例，随访1至78个月，取得良好的临床效果。
1 临床资料和方法
1.1临床资料 52例病人，男性33例，女性19例，年龄30-77(平均57.6±11.8)岁。原发疾病见表1。本文不包括为治疗肥厚性梗阻型心肌病者应用DDD的病例。心律失常类型见表2。SSS(包括缓慢型和慢、快型)39例(占75%)，术前动态心电图显示窦性停搏>3～5s者共27例。房室传导障碍者13例(占25%)，包括Ⅲ°AVB3例、HDAVB 1例、Ⅱ°Ⅱ型AVB 5例、TFB 2例及完全性左束支传导阻滞伴昏厥病人2例。全部病人均有脑缺血症状，其中昏厥21例，黑朦18例，严重头晕13例，重度心衰2例。
为了给SSS者提供双腔起搏后变换起搏模式的依据，10例术前测定房室传导功能，文氏阻滞点心率6例<120次/min，4例>120次/min。9例在起搏器安装时利用心房电极行文氏点测定，其中5例文氏阻滞点<120次/min，4例>120次/min。
表1 双腔房室顺序起搏病人的病因分析
| 疾病 | 冠心病 | 高血 压心 脏病 | 扩张 型心 肌病 | 风湿性 心瓣 膜病 | 先天 性心 脏病 | 窦房结 退行 性变 | 房室结 退行 性变 |
| 例数 | 25 | 10 | 4 | 2 | 2 | 5 | 4 |
表2 心律失常类型
| 心律 失常 | 病态窦房结综合征 | 房室传导障碍 | |||||
| 慢快 综合征 | 单纯缓慢 心律失常 | Ⅲ° AVB | Ⅱ°Ⅱ型 AVB | HDAVB | TFB | CLBBB | |
| 例数 | 14 | 25 | 3 | 5 | 1 | 2 | 2 |
起搏电极植入途径：34例行左或右锁骨下静脉穿刺，6例经锁骨下静脉加头静脉，12例经右头静脉(患者头静脉发育良好，可同时插入两根电极导管)。按常规方法置入起搏器。使用的起搏器包括pacesetter，Intermedics，Medtronic，Biotronik和CPI公司的DDD或DDDR产品。
2 结 果
2.1有关起搏参数测定结果
阈值：心房0.3～1.0(平均0.71±0.052)V、0.3～1.2(平均0.80±0.04)mA；心室0.18～0.6(平均0.38±0.028)V，0.2～0.75(平均0.45±0.03)mA。阻抗：心房302～650(平均4.82±18.21)Ω，心室400～822(平均521.2±24.8)Ω，P波振幅1.2～3.5(平均2.2±0.26)mV，R波振幅5.6～14.0(平均10.05±1.8)mV。以上参数均处于理想范围。
2.2 临床疗效
术后随访1～78个月。所有病人脑缺血症状包括昏厥、黑朦、严重头晕均消失，由于是生理性起搏，在确保生命安全的同时，明显提高生活质量，50/52例病人均重返社会正常生活和工作。
3例阵发性Af术后Af发作消失，10例阵发性Af结合药物治疗发作次数减少，无1例发展为持续性Af。
1例扩张型心肌病术后2年死亡，死因为左心衰竭，呼吸衰竭，与起搏器无关。
起搏方式变换10例。8例SSS、DDD起搏者，由于房室传导功能尚属正常阶段，为节省能源并使起搏更趋生理性，将其程控为AAI工作方式。但要求患者每半年随访1次，并作DCG检查，其中1例发现房室传导功能低下，重新改为DDD模式。窦性停搏7～10s伴昏厥者2例将DDDR程控为AAIR，一切生活如正常人。
2.3 并发症包括： (1)感知过度，2例将DDD改为AAI模式者DCG发现有延迟起搏现象，让病人活动上肢时发现心房起搏抑制，证实胸大肌肌电感知，将起搏器感知值由0.6mV提高到1.2mV后(即降低感知灵敏度)肌电感知消除。(2)心房感知不足，1例ECG有时呈VVI起搏，将感知灵敏度提高，即将感知值由1.2mV调至0.6mV即消除。(3)阈值升高，1例术后5月发生心室电极起搏阈值升高，重新植入心室导管后纠治。(4)血肿1例，经局部冲洗引流好转。(5)囊内感染1例，将起搏器及房、室电极全部移除，并在对侧植入VVI起搏而痊愈。本组病人未发现有起搏器综合征及起搏器介导心动过速(pacemakermediated tachycardia，PMT)的并发症。
3 讨 论
双腔起搏为当前最常见的生理性起搏模式。本模式适用于房室结和窦房结病变者，不适于慢性Af或房速病人。本组52例双腔起搏不仅防止了心脏骤停、昏厥、黑朦、严重头晕的发生，抢救了生命，而且生活质量明显改善，收到显著的临床疗效。
有关短期和长期血流动力学研究证实DDD比VVI优越[1，2] 。此外，研究证实AV顺序起搏可以改善生活质量，特别在休息时[3，4] 。休息状态病人A-V顺序起搏可以增加20%～30%的心排出量。
许多研究将DDD与VVI生存率进行比较证实，DDD可减少SSS和A-VB者临床事件的发生，包括Af、充血性心衰、中风(脑血管意外)和死亡，特别对于SSS者[5，6] 。
特别应强调本组双腔起搏无起搏综合征之并发症，而本院历年来发生12例起搏综合征者均为VVI起搏的病人。VVI起搏易于发生起搏器综合征的机理是，1)房室顺序缺乏；2)存在室房逆转。同时，心房收缩有时正值房室瓣关闭，引起心房扩张，可能造成Af，中风发病率增高。本组1例原以VVI起搏者，严重头晕乏力，软弱，生活质量低下，存在明显的起搏器综合征，更换为DDD后纠治了起搏综合征。
阵发性Af、房扑和房性心动过速时，DDD模式有不利之处，因为起搏器可以跟踪房速或Af，即PMT这一并发症。本组未发现该并发症原因可能均为90年代的起搏器，起搏器内存的参数已有效防止了PMT的发生。例如参数中心室后心房不应期(post-ventricularatrial refractory period，PARP)等。如果出现PMT现象时，除程控调整有关参数外，也可将DDD(R)改变为DDI(R)或VVI(R)，PMT可得以终止。
鉴于双腔起搏器房室延迟时间(atrial ventricular delay time，AVDT)150～175ms血流动力学效应优于100和200ms，本组病人AVDT均程控为150～175ms。
本组2例心房电极出现胸大肌肌电感知，此2例均为单极心房电极，均经调整感知灵敏度而纠正。倘若患者为双极心房电极，将单极调为双极，常可防止肌电感知的发生。
近年来由于心房电极的改进，以及安装技术的不断熟练，心房电极的脱位率并不高于心室电极。本组无1例发生心房电极脱位。
起搏器植入术后的血肿和感染是十分值得重视的并发症，寻找原因与术中止血不善，组织损害较重，没有消灭死腔有关，由于起搏器为异物植入，稍有不慎则会引起严重感染。严格消毒、严密止血，爱护组织，消灭死腔为安装者应遵守的操作原则。
参考文献
1 Oldroyd KG，Rae A，Carter R，et al.Double-blindcrossover comparison of the effects of dual-chamber pacing(DDD) and ventricularadaptive(VVIR) pacing on neuroendocrine variables，exercise performance and symptomsin complete heartblock.Br Heart J，1991，65：188.2Alpert MA，Cartis JJ，SanfelippoW，et al.Comparative survival following permanent ventricular and dual-chamber pacingfor patients with chronic symptomaticsinusnodedysfunctionwithandwithout congestive heartfailure.Am Heart J，1987，13数中心室后心房不应期(post-ventricular atrialrefractory period，PARP)等。如果出现PMT现象时，除程控调整有关参数外，也可将DDD(R)改变为DDI(R)或VVI(R)，PMT可得以终止。
(收稿：1999-08-03 ，修回：1999-11-11 ) , http://www.100md.com