关键词：
胰腺损伤病情危重，其处理较为困难，并发症多，病死率高。我院自1985年1月至1999年12月手术治疗胰腺损伤28例。现报告如下：
1 临床资料
1.1 一般资料
本组28例，男25例，女3例。年龄22～68岁，平均年龄40.2岁，其中40岁以下的青壮年26例。主要致伤原因为车祸伤及挤压伤，只有1例为刀刺伤。闭合伤27例，开放伤1例；合并肝破裂6例、脾破裂11例、胃损伤2例、胆总管横断1例、胆囊撕脱1例、右尺桡骨骨折1例、右股骨干骨折1例、肠系膜上静脉破裂2例、合并十二指肠损伤8例。
1.2 胰腺损伤程度及手术方式
全组病人均经手术探查明确诊断，对胰十二指肠外其它脏器损伤作相应处理。
按田雨霖分法〔1〕 ，Ⅰa型10例(胰头2例、胰颈体2例、胰尾6例)，作清创止血引流；Ⅰb 型4例(胰头1例、胰颈体部1例、胰尾部2例)，行清创止血引流2例，胰体尾部切除2例；Ⅰc型6例(胰颈体3例、胰尾3例)，均行远端胰体尾切除术。Ⅱa型2例，均行胰十二指肠损伤处清创缝合、十二指肠造瘘术；Ⅱb 型6例，其中行胰头侧断端缝闭、十二指肠修补、远端胰腺断端空肠吻合、胃造瘘2例，主胰管吻合、十二指肠修补、十二指肠临时性憩室化、胃造瘘2例，胰腺、十二指肠修补、十二指肠临时性憩室化、胃造瘘1例，对1例十二指肠球部、降部上段严重撕裂伤、胰头挫裂伤伴有胆总管第二段完全撕脱、横断病人，行胰头挫裂伤清创缝合，胃窦、十二指肠球部、降部上1/3切除(在乳头上方)，按胃、胆总管顺序与空肠作Roux-en-Y吻合。8例胰头、十二指肠合并伤均附加胆道引流、空肠造瘘，放置腹腔引流管。
1.3 结果
26例治愈。发生胰瘘3例，胆瘘1例，膈下感染2例，上消化道大出血2例，胰腺假性囊肿2例。死亡2例，均死于术后胰瘘、十二指肠瘘并发应激性溃疡大出血。16例得到随访，最短2个月，最长8年，均体健。
2 讨 论
2.1 胰腺损伤的手术探查
胰腺为后腹膜器官，位置深在，前有肋弓、腹壁、胃和结肠，后有脊柱，受到外伤的机会较小，约占腹部外伤的1%～6%。一旦受伤说明外力强大到一定程度，常合并肝、脾、十二指肠及大血管的损伤。这是胰腺外伤病死率较高的主要原因。因胰腺损伤早期症状隐蔽，常合并多脏器损伤，容易被忽视，术前确诊相当困难，主要通过外伤性内出血时手术探查发现。
若术中发现脊柱前胰周围的胃、十二指肠、肝、脾及横结肠等损伤，特别是发现小网膜囊内积血、胰周及肠系膜根部有血肿时，应仔细探查胰腺，不能满足1～2个脏器损伤的发现。此外，术中要正确判断有否大胰管损伤。术中见下述情况之一者可认为有大胰管损伤：1)胰腺完全断裂；2)在胰腺断面可清楚见到大胰管裂伤或断裂者；3)胰腺断裂、撕裂大于胰腺直径1/2，特别是胰颈、胰体中上部断裂；4)胰腺中心较大穿透伤；5)胰腺组织严重挫灭，已接近碎裂。因主胰管是否损伤直接影响处理方式，因此遇到判断主胰管是否损伤有困难时，通过向损伤远端的正常胰腺组织内注射美蓝，或经十二指肠乳头插管注射美蓝，观察其是否从损伤部位溢出有助于判断主胰管是否损伤。
2.2 胰腺损伤的术式
本组按照田雨霖提出的胰腺损伤分型作相应处理。Ⅰa型通常行清创止血、充分引流即可，本组10例均治愈。Ⅰb型根据部位不同，采用不同的方法，若在胰头或胰颈体部，行清创止血、引流即可；若在胰尾可行胰体尾部切除。本组4例中有2例行胰体尾切除术，无并发症发生。Ⅰc型根据部位不同，分别采用主胰管吻合，胰头侧断端缝闭、远端胰体尾切除，胰头侧断端缝闭、远端胰空肠吻合，十二指肠憩息化及Whipple术。本组6例因断裂均在肠系膜上静脉左侧，故均行远端胰体尾切除术，控制胰腺出血效果好，亦不影响内分泌功能，但有2例术后发生胰腺假性囊肿，经相应处理治愈。
胰腺或十二指肠损伤大多属于腹腔脏器严重损伤，若两者同时受伤，则病情更加复杂，处理较困难。据报道，19.3%的胰腺损伤合并有十二指肠损伤〔2〕 。胰腺十二指肠合并伤的处理方式取决于胰腺和十二指肠损伤的部位和严重程度。
若胰头和十二指肠损伤均不严重，可对两脏器的损伤分别作清创后修补，附加十二指肠造瘘减压，胆道引流，预后一般较好。本组2例行此手术，术后胰瘘程度较轻，经善得定治疗后，2周左右即停止。
若胰头损伤重，十二指肠损伤轻，则应重点处理胰头部损伤。对胰头部严重碎裂伤伴有胰管难以修复的，可考虑行胰头大部切除术，结扎近端胰管，胰体尾断端与空肠吻合。切除胰头时，须在十二指肠内侧保留1～1.5cm厚的胰腺组织，以保证十二指肠的血供。而对于胰头挫裂伤不太严重，但有主胰管断裂者，应争取作主胰管吻合术。本组2例采用该术式，获得成功。该术式的要点为胰腺断端清创，游离出胰管2mm，用硬膜外麻醉导管从胰头端主胰管徐徐向十二指肠腔插入，扪及导管后，切开十二指肠降部；如降部有裂口，则从裂口中引出导管。导管另一端外套直径2mm的硅胶管，借导管轻轻将硅胶管经十二指肠乳头引出肠腔，硅胶管另一端剪侧孔后插入远侧断端主胰管3cm左右，并作结扎固定。然后用5～0丝线作胰管端端吻合，4～0丝线间断全层缝合两断端胰组织，同时加作改良的十二指肠临时憩室化手术〔3〕 ，胰周双套管引流。该术式不需切断Oddi括约肌，吻合可靠，减少了术后并发症的发生。
对胰头损伤轻、十二指肠损伤重的患者，按严重十二指肠损伤原则治疗。若十二指肠乳头完整的十二指肠降部损伤，可采用破裂口修补、胃窦切除、胃空肠吻合、胰头部清创术。也可在破裂口修补后，用转位带血管胃浆肌片覆盖加固，附加十二指肠临时憩室化手术。本组1例十二指肠破裂、胰头挫裂伤，采用此法处理获得成功。对另一例胰头挫裂伤、十二指肠球部、降部上段严重撕裂伤、胆总管第二段横断，行胰头损伤清创修补、胃窦、十二指肠降部挫伤处切除，保持乳头完整，按胃、胆顺序与空肠行Roux-en-Y吻合，放置十二指肠、空肠、胆道造瘘管，获得成功。若伴有十二指肠乳头撕脱和毁损，可作乳头空肠植入术或重建“新乳头”，作“新乳头”空肠植入，并放置支撑管。
胰头十二指肠损伤均很严重时，理论上讲应行胰十二指肠切除术，但死亡率达40%。对此术式应慎重采用，严格掌握适应证。但作者认为，对于损伤时间短、局部污染轻、生命体征尚平稳者，急诊胰十二指肠切除术仍可行。
目前对胰头毁损伤和十二指肠严重损伤，主张分二次手术处理，即首次手术仅控制出血，阻止肠内容物外溢；待首次术后48～96h，病人情况好转后再行确定性手术。Carrillo等如法治疗7例，其中5例存活〔4〕 。
与急诊胰十二指肠切除相比，十二指肠憩室化手术相对简单，耗时少，技术要求不如胰十二指肠切除术，损伤较小，是救治胰十二指肠损伤之简单、合理的术式。本组3例胰十二指肠损伤采用十二指肠临时憩室化手术，均获得成功。Berne于1974年再度报告用憩室化手术治疗34例胰十二指肠损伤，死亡5例，手术死亡率为15%〔5〕 ，术后并发症均自愈。
总之，对于胰十二指肠合并伤应根据实际情况采用相应的术式，同时附加T管引流。但无论采用何种术式，充分通畅的胰腔引流是必要的。
参考文献
1，田雨霖.胰腺外科手术学.沈阳：沈阳出版社，1995.238.
2，黎沾良.难处理的胰十二指肠损伤术式选择.实用外科杂志，1991，11：375.
3，陈一奇，诸葛勇华，夏耘.一例胰头横断伤治疗方法的改进.腹部外科，1993，6：189.
4，Carrillo C，Fogler RJ，Shaftan GW.Delayed gastrointestinal reconstructionfollowing massive abdominal trauma.J Trauma，1993，34：223.
5，Berne CJ，Donovan AJ，White EJ.et al.Duodenal “diverticulization” forduodenal and pancreatic injury.Am J Surg，1974，127：503.
收稿：2000-01-04 ，修回：2000-05-04 , 百拇医药