关键词：乳腺肿瘤；腋窝淋巴结转移癌；高危因素
摘要 目的：探讨临床T1～2 N0 M0 乳腺癌患者腋窝淋巴结转移(ALNM)的高危因素。方法：采用回顾性病例对照研究，对256例乳腺癌患者进行单因素及多因素Logistic回归分析。结果：多因素分析显示微淋巴管浸润、肿瘤大小、肿瘤部位、癌周浸润、间质浸润等5个指标进入Logistic回归方程，P值分别为0、0.005 6、0.023 9、0.022 5和0.030 1。结论：微淋巴管浸润、肿瘤大小、肿瘤部位、癌周浸润、间质浸润等为临床T1～2 N0 M0 乳腺癌患者ALNM的高危因素；了解高危因素，有助于临床准确判断ALNM情况。
Study on the Risk Factors of Axillary Lymph Node Metastases in Patients with T1-2 N0 M0 Breast Cancer
Xie Derong,Yao Herui,Chen Daijia,et al.
(Department of Oncology,Sun Yatsen Memorial Hospital,Sun Yatsen University of Medical Sciences,Guanzhou)
Abstract Objective：To investigate the risk factors of axillary lymph node metastases (ALNM) in patients with T1～2 N0 M0 breast cancer.Methods：256 cases of T1～2 N0 M0 breast cancer were studied using retrospective analysis,control study,single and multi-factors logistic regression analysis.Results：Multi-factors logistic regression analysis showed that 5 factors including microlymphatic invasion,diameter of primary tumor,location of tumor,circumferential and stromal invasion entered the logistic equation,the p values were 0,0.0056, 0.0239, 0.0225, 0.0301 respectively.
Conclusions：Microlymphatic invasion,diameter of primary tumor,location of tumor,
circumferential and stromal invasion were the risk factors of ALNM.Learning the risk factors might be good for clinician to predicate the status of ALNM more exactly.
Key Words Breast neoplsms Axillary lymph node metastases Risk factors
体检未扪及腋窝淋巴结肿大的乳腺癌患者，仍有高达30%～40%病理证实有转移[1，2] 。因此，了解腋窝淋巴结转移(axillary lymph node metastases，ALNM)的高危因素，有助于临床医生准确判断ALNM情况，对决定手术方式、估计预后、选择辅助治疗方式有重要的指导意义。本文对临床T1～2 N0 M0 乳腺癌患者术前简单的临床和活检病理资料进行分析，探讨ALNM的高危因素。
1 材料与方法
1.1 病例
1990年1月～1998年12月间在孙逸仙纪念医院行Halsted根治术治疗的乳腺癌患者，对原发肿瘤T2 或以下、术前未扪及腋窝淋巴结(经管医生、上级医生新收查房及手术医生术前检查、部分有B超检查证实)、无远处转移、临床资料完整的256例进行分析。全部为女性患者，平均年龄49.5岁。
1.2 病理资料
活检病理片(部分重新切片)由病理科主治医生重新读片，参照文献标准[3] ，观察乳腺原发肿瘤的病理类型、病理分级、间质浸润、癌周浸润、微血管浸润、微淋巴管浸润、神经纤维浸润、间质纤维化、淋巴细胞浸润、肿瘤组织坏死、雌激素受体(ER)、孕激素受体(PR)等12项指标；每例解剖腋窝淋巴结6～36个，中位数8个。
1.3 统计学方法
根据病理检查ALNM情况，分为阳性组80例、阴性组176例。各项指标先进行单因素Logistic回归分析，对有统计学意义的指标再行多因素Logistic回归分析，寻找高危因素。所有统计均采用SPSS 6.0 for window 完成，检验水准α=0.05。
2 结果
2.1 乳腺癌ALNM的可能高危因素
对15项临床和病理指标进行单因素Logistic回归分析，结果见表1。可见，肿瘤部位、肿瘤大小、病理类型、病理分级、间质浸润、癌周浸润、微淋巴管浸润、间质纤维化、ER等9个指标有统计学意义，提示可能是ALNM的高危因素。
2.2 乳腺癌ALNM的高危因素
将单因素分析具有统计学意义的9个指标进行多因素Logistic回归分析，结果有5个指标进入方程，结果见表2。对方程进行显著性检验，χ2 =56.067，df=6，P=0。
表1 ALNM高危因素的单因素Logistic回归分析
| 观察指标 | B系数 | Wald值 | P值 | OR值 |
| 绝经 | -0.142 9 | 0.275 7 | 0.599 5 | 0.866 9 |
| 肿瘤部位 | -0.552 4 | 6.059 7 | 0.013 8 | 0.575 6 |
| 肿瘤大小 | 0.756 5 | 8.160 4 | 0.004 3 | 2.130 8 |
| 病理类型 | 1.078 3 | 11.263 1 | 0.000 8 | 2.939 6 |
| 病理分级 | 0.552 0 | 7.305 5 | 0.006 9 | 1.736 8 |
| 间质浸润 | 0.941 7 | 11.231 0 | 0.000 8 | 2.564 4 |
| 癌周浸润 | 0.791 8 | 12.646 5 | 0.000 4 | 2.207 4 |
| 微血管浸润 | 0.847 3 | 2.660 5 | 0.102 9 | 2.333 3 |
| 微淋巴管浸润 | 1.516 8 | 27.932 1 | 0 | 4.557 8 |
| 神经纤维浸润 | 0.674 2 | 1.983 6 | 0.159 0 | 1.962 6 |
| 间质纤维化 | 0.916 7 | 10.748 0 | 0.001 0 | 2.500 9 |
| 淋巴细胞浸润 | 0.055 5 | 0.107 8 | 0.742 7 | 1.057 1 |
| 肿瘤组织坏死 | -0.183 4 | 0.443 6 | 0.505 4 | 0.832 4 |
| 雌激素受体 | -0.444 7 | 4.333 6 | 0.037 4 | 0.641 0 |
| 孕激素受体 | 0.104 7 | 0.251 3 | 0.616 1 | 1.110 4 |
表2 ALNM高危因素的多因素Logistic回归分析
| 变量 | B系数 | Wald值 | P值 | 优势比(OR) | 变量分层 |
| 微淋巴管浸润 | 0.985 9 | 17.735 2 | 0 | 3.653 5 | 无浸润对有浸润 |
| 肿瘤大小 | 0.791 0 | 7.677 4 | 0.005 6 | 2.205 6 | T1 mic-1 b 对T1 c 、T2 |
| 肿瘤部位 | —— | 7.470 5 | 0.023 9 | —— | 内侧对外侧、中央 |
| 外侧 | 0.753 7 | 7.392 8 | 0.006 5 | 2.124 9 | —— |
| 中央 | 0.606 2 | 4.963 9 | 0.326 2 | 1.613 7 | —— |
| 癌周浸润 | 0.571 7 | 5.210 4 | 0.022 5 | 1.771 2 | Ⅰ级对Ⅱ、Ⅲ级 |
| 间质浸润 | 0.394 7 | 4.701 3 | 0.030 1 | 1.484 0 | ≤25%对25%以上 |
| 常数 | -5.623 2 | 25.026 3 | 0 | —— | —— |
提示微淋巴管浸润、肿瘤大小、肿瘤部位、癌周浸润、间质浸润等5个指标为ALNM的高危因素。
3 讨论
术前准确判断ALNM情况非常重要，尽管本组病例至少经过2位或以上医生体检未扪及腋窝淋巴结，部分病例甚至有B超检查，但仍有高达31.3%(80/256)的假阴性，与文献[1，2] 报道相似。而PET[4] 、99m Tc-MIBI显像[5] 及前哨淋巴结检查[6] 虽可提高ALNM的检出率，但必须具备相应的设备、技术、以及存在检查费用高、不易普及等缺点。因此，了解ALNM的高危因素，更具有重要的临床实用意义。
本组资料单因素Logistic回归分析结果提示，肿瘤部位、肿瘤大小、病理类型、病理分级、ER等5个指标有统计学意义，与文献[7，8] 报道相似；此外，尚发现肿瘤局部浸润及反应情况如间质浸润、癌周浸润、微淋巴管浸润、间质纤维化等4个因素也可能是ALNM的高危因素。
进一步对单因素分析具有统计学意义的9个指标进行多因素分析，结果有5个指标进入多元回归方程(P=0)，提示这5个因素为ALNM的高危因素，按危险度由大到小排列分别为：微淋巴管浸润、肿瘤大小、肿瘤部位、癌周浸润、间质浸润。而病理类型、病理分级、间质纤维化、ER等4个指标未能进入多元回归方程，可能与上述5个因素相比，其重要性较为次要；同时与反映肿瘤侵袭能力的其它因素如微淋巴管浸润、癌周浸润、间质浸润等存在相关性(结果未列出，Rs>0.55，P<0.001)有关，这三个因素进入方程，在一定程度上已包含着病理类型、病理分级、间质纤维化及ER的信息。
乳腺癌细胞向腋窝淋巴结转移，其前提条件必须浸润小叶淋巴管网、再向腋窝淋巴结引流。因此不难理解微淋巴管浸润为ALNM的最直接、最危险的因素；原发肿瘤的体积越大，腋窝淋巴结转移数越多、转移率越高[7] ，本组资料表明原发肿瘤大小为第二危险因素，优势比为2.2，提示肿瘤大小每递增一级(T1mic～b 、T1c 、T2 )，发生ALNM的危险性增加2.2倍；原发肿瘤的部位与ALNM密切相关，这主要与乳腺淋巴引流有关，肿瘤位于外侧及中央者转移率明显高于内侧者[8] ，本组资料也提示外侧及中央者发生ALNM的危险性分别较内侧者高2.1和1.6倍；癌周浸润、间质浸润程度从某一方面反映肿瘤的侵袭能力，浸润程度每递增一级，发生ALNM的危险性分别约增加1.8和1.5倍。
综上所述，临床T1～2 N0 M0 乳腺癌患者ALNM的高危因素，按危险度由大到小依次为微淋巴管浸润、肿瘤大小、肿瘤部位、癌周浸润、间质浸润。了解高危因素，有助于临床准确判断ALNM情况。
参考文献
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2，Fisher ER,Swamidoss S,Lee CH,et al.Detection and significance of occult axillary node metastases in patients with invasive breast cancer.Cancer,1978;42:2025～31
3，阚秀，主编.乳腺癌临床病理学.北京医科大学、中国协和医科大学联合出版社,1993：233～7
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5，李建勋,齐德林,盛全根.99m Tc -MIBI显像对乳腺腋窝转移淋巴结的诊断.中华核医学杂志,1999；19(1):11～2
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7，吴凯南,涂天喜,吴诚义,等.乳腺癌扩大根治术中淋巴结转移情况及疗效分析.普外临床,1992;7(2):88～90
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1999-12-16
, 百拇医药