关键词：脑；创伤和损伤；血肿
中图分类号：R651.1 文献标识码：A 文章编号：1001-5817(2000)05-0728-02
本院近年共收治重型颅脑损伤病人283例，死亡84例，病死率约30%，现将死亡原因分析报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组共84例，其中男63例，女21例。年龄3～72岁。广泛脑挫伤29例，脑挫伤合并硬膜下血肿24例，急性硬膜外血肿合并脑疝16例，脑内血肿9例，多发血肿6例。上述合并原发性脑干损伤17例，弥漫性脑肿胀9例。GCS评分：3～5分23例，6～8分61例。
1.2 受伤原因 交通事故67例，坠落伤12例，打击伤5例。
1.3 手术与否 本组手术39例，保守治疗45例。
1.4 死亡原因 早期1周内因颅脑损伤严重，特别伴有脑干损伤、弥漫性脑肿胀和颅内血肿者共38例，占45%。1周后死亡共46例，占55%，以各类并发症为主。其中肺部感染21例，应激性溃疡并上消化道出血14例，肾功能衰竭5例，另有6例因多脏器功能衰竭死亡。
2 讨论
虽然脑外伤病人的诊断及治疗方法不断改进，但重型颅脑损伤病人病死率一直俳徊于20%～50%，特别是伴有脑干损伤、弥漫性脑肿胀及并发肺部感染、肾功能衰竭、应激性溃疡甚至多脏器功能衰竭的病人。
2.1 脑干是人体生命中枢的重要组成部分，其轻微损伤即可引起严重后果，多数临床死亡或预后不良。瞿炬等报道[1] 单纯因颅脑损伤过重致死的病例主要为原发性或继发性脑干损伤。李向东等报道[2] 弥漫性脑肿胀病人常于较短时间内颅内压急剧升高，脑灌注压下降，静脉回流受阻，静脉压升高，更进一步加重脑水肿形成，出现恶性循环，发生早期致命性的脑水肿。本组早期死亡病例中伴有脑干损伤、弥漫性脑肿胀者共21例，约占55%，比例相当高。有研究表明[3] 亚低温能降低脑组织耗氧量，保护BBB，抑制内源性毒性产物，减少钙内流，减少脑细胞内结构蛋白破坏，促进蛋白合成，防止脑缺血后再灌注损伤，能显著地降低重型颅脑损伤病死率。
2.2 对颅内血肿延误手术时机是重型颅脑损伤死亡又一主要原因。本组病例中，单纯硬膜外血肿入院时有16例并发脑疝。由于在院外时间长，或出血速度凶猛，来院时已属脑疝晚期，即使给予迅速开颅清除血肿，终因脑干受压严重且时间过长，病人最终死亡。同时在入院后，严密观察病情变化，对有颅内血肿的病人，要注意神经定位体征及动态CT观察血肿有无增大，如有手术指征，必须立即行手术治疗。因此，抓住手术时机，尽早清除血肿，迅速解除脑受压移位，防止观察过程中血肿量增大，造成继发性脑干损伤，对降低患者病死率和致残率，有十分积极的意义。
2.3 肺部感染出现呼吸功能障碍伴发热是颅脑外伤常见并发症之一，也是造成患者死亡的主要原因之一。一方面使脑组织供氧障碍，一方面使脑组织乃至全身耗氧量增加。尤其老年人出现肺部感染更难以控制。本组中老年人10例，约占50%。周强报道[4] 老年人肺部感染出现早，时间长，且易反复感染，预后极差。重型颅脑损伤病人由于颅内压增高，常出现呕吐，容易误吸，特别是患者在饭后受伤，常有大量食物误吸入气管。本组肺部感染病人中有13例从气管中吸出食物残渣。对于此类病人应积极清除分泌物、呕吐物，早期气管切开、机械通气，还应早期、有效、足量使用抗生素。根据本组资料，大部分感染菌为G-杆菌(均经细菌培养证实)，其产生的内毒素吸收引起高热、高代谢、免疫功能降低，形成恶性循环。对于发热病人可用药物、物理降温，或用电冰毯，效果满意。
2.4 应激性溃疡并上消化道出血也是重型颅脑外伤病人常见并发症及死亡原因之一。文献报道[5] 颅脑损伤后体内儿茶酚氨分泌增多，胃粘膜血管强烈持续收缩，出现胃粘膜损害，植物神经调节失衡，引起胃酸、胃蛋白酶分泌增加，加重胃粘膜屏障损害。因此对于此类患者应做到早预防、早治疗。本组病人中均早期应用立复丁，但仍有14例因上消化道出血死亡。我院近年早期使用H2 受体拮抗剂和Na+ -K+ -ATP酶抑制剂，总体治疗效果满意。其中283例病人中有38例出现上消化道出血，24例给予洛赛克、善得定、胃管注入冰盐水、云南白药、凝血酶等后基本得到控制。
2.5 颅脑外伤出现肾功能衰竭，本组只有5例，其中3例与早期颅脑外伤过重或合并其它脏器损伤引起休克有关，2例可能与应用甘露醇有关。因此早期应及时处理合并伤，特别是胸腹腔脏器损伤。在脱水的同时注意补液，并根据肾功能情况调整使用脱水药物，必要时减少甘露醇用量，辅以速尿或白蛋白等，严重者采用透析疗法。对于多脏器功能衰竭病人，处理比较困难。本组有6例，多由于严重颅脑损伤引起心肺功能衰竭，严重者合并消化道出血及肾脏功能衰竭，此类病人应积极处理原发伤，同时注意其他脏器功能情况，尽可能避免更多脏器功能衰竭，造成严重后果。
参考文献：
[1] 瞿炬.老年人交通事故性颅脑损伤45例死因分析[J].中华神经外科杂志，1998；(4)：256.
[2] 李向东，惠国桢.外伤性弥漫性脑肿胀[J].江苏医药，1999；(5)：342.
[3] 陈岩，江基尧.亚低温对缺血后再灌注损伤后神经功能的保护作用及机制研究[J].中华神经外科杂志，1997；(1)：7.
[4] 周强.老年重型颅脑外伤术后并发症的研究分析[J].中华神经外科杂志，1998；(4)：256.
[5] 万刚，姜炼芳.颅脑损伤合并急性上消化道出血32例临床分析[J].中华神经外科杂志，1997；(6)：322.
收稿日期：1999-11-09 , http://www.100md.com