关键词：胃；肠；外科手术，消化系统；胃肠吻合器
摘要： 用胃肠吻合器行消化道重建术162例，术后发生吻合口瘘3例(1.9%)，吻合口狭窄5例(3.1%)，经保守治疗均痊愈，效果满意。认为胃肠吻合器的问世，简化了外科医师行消化道重建中繁琐的手工吻合，吻合口质量也优于手工吻合，且缩短了手术时间。尤其是行全胃切除术时，食管—空肠Roux-en-y吻合术；直肠癌Dixon术，因手术部位深，手工操作不便，胃肠吻合器更体现出它的优越性。经临床实践证实，胃肠吻合器将越来越多地被外科医师所接受。
中图分类号： R656.6+ 7 文献标识码： A 文章编号： 1001-5817(2000)04-0575-02
我院于1995年1月～1998年2月应用胃肠吻合器，即GF-Ⅰ型和XF-Ⅰ型缝合器行消化道重建术162例，取得较好的临床效果，现报道如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组162例，男135例，女27例。年龄27～75岁，平均62.3岁。其中胃—空肠吻合术103例，占63.5%，病例为胃、十二指肠溃疡并急性穿孔、顽固性十二指肠溃疡并出血、幽门梗阻等。食管—空肠Roux-en-y吻合术9例，占5.5%，为食管下段癌、贲门癌等。胆总管—空肠Roux-en-y吻合术23例，占14.4%，为肝内外胆管结石。乙状结肠—直肠吻合术12例，占7.4%，为乙状结肠癌和直肠癌。回肠—结肠端侧吻合术15例，占9.2%，为升结肠和横结肠癌。
1.2 手术方法 本组采用上海手术器械六厂生产的GF-Ⅰ型吻合器及XF-Ⅰ型缝合器。
1.2.1 全胃切除 食管—空肠Roux-en-y吻合术。全胃及食管下段游离及切除后，十二指肠残端用XF器关闭。食管断端作4-0丝线绕边连续缝合。提起近端空肠，距Treit'z韧带15～20cm处将空肠横断，游离延长远端空肠系膜，提起使之靠近食管远端，于远端套入GF-28mm器身，进入约4～5cm空肠系膜对侧后截孔。将放入食管远端的抵针座中心杆从此孔穿入，靠拢食管与空肠，调节间距至2mm，打开保险后“击发”完成吻合。空肠残端再用XF缝合器关闭。同法将距食管—空肠吻合口约40cm处与空肠近端作端侧吻合。
1.2.2 直肠癌Dixon术式 按Dixon术切除直肠肿瘤后，分别于直肠残端和结肠残端作4-0或7-0丝线绕边连续缝合。将GF-Ⅰ34#吻合器端涂石腊油经肛门伸到直肠切端处，旋松尾端螺丝使抵针座与器身脱开，并向上顶出切端，将直肠断端之荷包线紧扎于中心杆上，再将抵针座塞入结肠之近切端内，扎紧结肠端的荷包缝线。把中心杆和自身重新对合，旋紧尾端螺丝，调间距到2～2.5mm，打开保险闸，“击发”手柄完成吻合。松开尾端螺丝，使吻合器脱开抵针座少许，倾斜器身，轻柔退出器械。检查切下的两块环形组织是否完整，若有少许缺损，应用丝线加固缝合。
1.2.3 胃—空肠吻合术 游离胃及十二指肠后，用XF-60号置于十二指肠预定切断处夹住前后壁，(注意要置于溃疡远端，以免于溃疡疤痕处时组织增厚、变硬，使钉合不齐致吻合口瘘)，调整间距至1～1.5mm(肠壁水肿时可调至2mm)，“击发”完成缝合。沿XF表面切断十二指肠，去除XF后若有出血可用4-0丝线作“8”字缝合止血。于胃体部小弯侧预定切断部位上一把FX-60号(切缘长时可用XF-90号)，胃小弯留出约4～5cm宽度，上一把有齿血管钳，夹端与XF相接，旋转尾端螺丝，调整间距至2mm，“击发”完成胃小弯侧缝合。沿XF及有齿血管钳的远侧端切断胃体，去除胃远端组织。提起远端空肠距Treit'z韧带10～12cm处上肠钳暂时夹闭空肠。于肠系膜对侧空肠作直径为2.5cm全层荷包缝合，于荷包缝线间切开空肠全层2cm，插入中心杆收紧，结扎荷包缝线。于胃大弯侧留出的原切口套入GF器身(28号)，进约3cm后于大弯侧戳一小孔(约1cm)，插入中心杆，使之与GF器身靠拢，旋紧尾端螺丝，调间距至2mm，击发完成吻合，取出GF后检查切缘是否为完整的2个圈，若不完整，外加4-0丝线“8-0”缝合加固。再用XF关闭缝合胃残端。交角处用4-0丝线加固缝合3～4针。同手工吻合一样，吻合完毕应保持输出段低于输入段。
2 结果
本组无手术死亡，无吻合口出血。术中发现吻合口不牢固行加固缝合17例，其中3例术后发生吻合口瘘，均经负压引流冲洗后痊愈。发生吻合口狭窄5例(3例为直肠癌行Dixon术式，2例为食管—空肠吻合术)，前者经扩张狭窄处，持续2～3个月后恢复正常，后者经三腔管球卡扩张，每周1次，连续5～7周后恢复正常。
3 讨论
自1908年，匈牙利Hutl及Fisher首先在胃切除术中应用了一种胃缝合器[1] 。1920年Vopitz作了改进，其弊端未得到消除，直到1950年日本的Nakayama进一步发展了如今所用的XF-Ⅰ型缝合器。1960年苏联莫斯科实验外科器械研究所开始设计及制造吻合器，到1960年制成了PKS管状吻合器并进入临床试用。80年代初，国内大多采用了上海手术器械六厂与上海一医大附属中山医院研制的各种类型的缝(吻)合器，并不断推广于各类消化道重建术中应用。效果颇为满意。我院使用的也是该厂生产的胃肠吻合器系列，即XF-Ⅰ型60mm或XF-Ⅰ型90mm，GF-Ⅰ型24mm、26mm、28mm、31mm、34mm等。
3.1 应用胃肠吻合器的优点 本组162例，仅出现吻合口瘘3例，占1.9%，且均不严重，经保守治疗痊愈。出现吻合口狭窄5例，占3.1%，经扩张后痊愈，无吻合口出血。说明其比手工缝合有着不可替代的优越性。体现在以下几方面。用吻合器可以完成一些手工缝合较困难的手术，如经腹行食管下段—空肠吻合术，结肠一直肠吻合术等。吻合器的应用较前减少了直肠癌根治术后作腹壁人工肛门的病例数[2] ，大大提高了病人术后的生活质量。吻合器的使用缩短了手术时间，这对于病人的复苏与康复都是极为有利的。吻合口质量较手工缝合好，两排钛钉紧密可靠，吻合缘血供好。吻合口内腔比手工缝合光滑、整齐。吻合口狭窄并发症较手工缝合减少[3] 。可以说，胃肠吻合器广泛使用是胃肠外科领域的一种进步和发展。
3.2 胃肠吻合器的适应证和禁忌证 胃肠吻合器最适用于食管与胃肠的吻合和结肠与直肠的吻合。因为膈下区及盆腔的部位较深，术野暴露较差，手工缝合较困难，而采用吻合器则易完成。此外，尚可应用于右半结肠切除术行回肠—结肠端侧吻合术；胆管—空肠Roux-en-y吻合术等。本组应用均取得了较好的效果，所行消化道重建术162例，仅出现3例吻合口瘘。5例吻合口狭窄，3例为直肠癌行Dixon术式，2例为贲门癌行食管—空肠Roux-en-y吻合，可能为器械规格与肠管口径不符有关。故初用者应注意，尽管胃肠吻合器给普外医师带来方便，但要掌握适应证，有如下情况者不应用器械吻合。一是单纯小肠切除肠吻合，结肠切除肠吻合，因为这些手术缝后较简单，用器械吻合还需增加一个肠切口，增加肠的创伤，用XF行结肠端外翻缝合，也显操作繁琐。二是胃肠壁组织因病理改变增厚，估计两层胃肠壁组织靠拢压紧后其厚度仍超过2.5～3min后，不能用器械吻合或缝合。三是胃肠壁有炎症、水肿或肿瘤的部位不能用器械吻合。
3.3 应用胃肠吻合器注意事项 应用胃肠吻合器行消化道重建一般是安全的。主要并发症有吻合口瘘、出血及狭窄[4] 。其原因多与吻合口张力过大、血运不良、感染及使用器械型号不符有关。为了防止并发症，除正确适应证外，必须熟练掌握其应用技术，应注意如下几点：①手术医师必须熟悉胃肠吻合器的结构与性能，会装卸及排除故障。②使用前应仔细检查吻合器型号，装配是否正确，吻合组件的钛钉是否完整无缺，塑料刀座有否遗漏。③用于吻合的胃肠道充分游离、无张力、血运良好、吻合部位的肠壁应剥光约2cm。荷包缝合是重要的步骤，缝合要包括全层的胃肠壁组织，尽量靠边缘，以避免收紧结扎荷包缝线时围绕于中心杆的组织过多，影响胃肠壁组织的对合；同时收紧荷包缝线时应使肠壁组织均匀地分布于中心杆的周围，以防组织拥挤在一起导致钉合及切割不全。④调节间距要适当，一般以1.5～2.5mm为宜，如间距2.5～3mm应放弃器械吻合；击发完成吻合后，取出器身时动作要轻柔，防止撕裂吻合口，松开尾端螺丝后将吻合器边转动边后退即可取出。⑤取出吻合器后必须检查切下的两个环形胃肠壁组织是否完整，若不完整应在相应部位加丝线缝合。总之，胃肠吻合器在许多方面都体现出较手工缝合无可比拟的优越性，既经济又适用，适合于各级医院。
参考文献：
[1] 黎介寿，吴孟超，黄志强，主编.手术学全集.普通外科卷[M].北京：人民军医出版社，1997：206.
[2] 郑民华，郁宝铭，李东华.双吻合器在保肛手术中的应用[J].中国实用外科杂志，1995；15：407.
[3] Hedberg SE. Experience with gastrointestinal stapling at the MassachusettsGeneral Hospital Surg [J]. Clin North Am，1984；64：5.
[4] 夏穗生，田雨霖，谭毓铨，主编.腹部外科手术经验文集[C].沈阳：沈阳出版社，1997：314.
收稿日期：1999-05-04
, 百拇医药