关键词：肝肿瘤；肝部分切除；肝动脉；结扎术；外科手术▲
摘 要：对11例原发性肝癌自发破裂出血进行分析，结果提示根据病人无外伤史、腹腔穿刺抽出暗红色不凝血、B超发现肝占位性病变是诊断本病的最基本最可靠的依据；手术治疗方式以肝部分切除效果最好，而单纯填塞止血效果最差，但需严格掌握肝切除术指征。
我院1995年1月～1998年8月共收治肝癌自发破裂出血14例，其中手术治疗11例。现将诊治中的一些体会报告如下。
1 临床资料
本组共11例，均为男性。年龄最大60岁，最小20岁，平均43.7岁。全组病人均突然出现腹痛腹胀；有休克征象9例；发病前3个月有慢性右上腹隐痛史5例。手术治疗采用肝部分切除术4例，肝动脉结扎术4例，单纯填塞止血3例。全组病人均顺利出院，无手术死亡。出院后3个月内死亡2例，存活超过6个月4例，超过12个月3例，其中1例已超过27个月。
2 讨论
2.1 诊断 本组肝癌自发破裂出血的病人一般都有如下特点：①无明显外伤史而突然出现右上腹部持续性剧痛，继而疼痛扩散全腹；②短时间内进入休克状态，面色苍白，诉口渴；③有腹膜刺激征；④部分病人在发病前2～3个月有右上腹不适或隐痛史。根据以上特点，经腹腔穿刺、B超检查，多能明确诊断，其中根据病人无外伤史、腹腔穿刺抽出暗红色不凝血、B超提示肝占位性病变是最基本最可靠的诊断依据。本组全部病例术前就是根据这三个方面资料获得诊断。而急诊AFP测定仅4例阳性。
2.2 治疗
2.2.1 手术适应证 肝癌自发破裂出血的病人，一般病情危重，保守治疗病死率甚高，多数病人在短期内死亡。我院同期有3例肝癌自发破裂出血病人经保守治疗无明显效果而自动出院。因此手术控制出血是治疗的关键，甚至有人提出肝癌自发破裂必须用手术控制出血[1] 。但是出血及手术创伤可进一步加重肝脏的损害，术后可因肝功能衰竭而死亡，所以必须掌握好手术适应证。我们认为：①病人一般情况尚好；②失血性休克经输血补液得以缓解；③无黄疸；④未发现远处转移征象；⑤无心肾肺严重受损；⑥不能排除其它原因引起的腹腔内出血。对这些病人均应行剖腹探查，以免丧失良机。
2.2.2 术式选择 肝癌自发破裂出血术前一般很难明确采用哪种术式，只能在术中根据病人全身情况及肿瘤病变情况来确定手术方式。⑴肝部分切除术：我们认为病人具备以下条件时，应考虑行手术切除：①病人全身情况好、发病时间短、失血少、肝功能无异常；②癌肿范围限于半肝以内，且系单个肿物，易于切除；③癌肿未侵犯肝门及大血管；④无邻近器官侵润或转移灶，肝硬化轻。肝部分切除可采用肝段切除或非规则性肝切除。由于肝癌病人有约93.6%合并肝硬化[2] ，所以采用规则性肝叶或半肝切除应持慎重态度。本组行切除术4例，术后存活超过3个月2例，超过12个月2例，其中1例已超过27个月。⑵肝动脉结扎术：肝癌血供主要来自肝动脉，结扎后癌肿血供可减少90%～92%[3] ，因此可控制出血、抑制癌肿生长，可达到姑息治疗目的。我们对不宜肝部分切除病人采用肝动脉结扎的同时尽可能清除坏死癌肿组织，然后用大网膜或明胶海绵填塞止血。本组共有4例用此方法处理，术后仅有1例存活超过1年。⑶清除坏死组织后单纯填塞止血。对于肝硬化严重不宜行肝部分切除或肝动脉结扎的病人，用大网膜、明胶海绵或长纱布条填塞止血是一种简单的止血方法，可起到暂时缓解病情，为术后进一步治疗赢得时间。由于使用长纱布填塞止血术后易引起感染，拔除纱布条时易引起再出血[1] ，所以我们不主张采用。本组共实施本法3例，2例于术后3个月内死亡，另1例也未超过6个月。
2.3 小结 肝癌破裂出血大部分属于中晚期病例，病情险恶，治疗困难，但是如能及时诊断，治疗上采取积极的态度，进行适当的紧急处理，仍可望获得与无破裂出血的肝癌病人相同的预后。肝癌自发破裂出血已有术后可存活6年以上的病例报道[4] 。因此，我们应更新以往观点，持积极治疗态度，不应放弃手术治疗机会。分析本组病人，结合文献，我们体会到手术治疗较保守治疗效果好。手术治疗中能行肝部分切除又比单纯肝动脉结扎效果好，而单纯填塞止血效果最差。对不能行肝部分切除病人术中尽可能清除癌肿坏死组织，这样效果要比不清除者好。手术后注意护肝、使用白蛋白、纠正贫血、维持水、电解质、酸碱平衡有助于预防肝功能衰竭的发生。■
参考文献：
[1]王光宇.肝癌自发破裂23例外科处理体会.中国实用外科杂志，1994；14(9)：550
[2]孙振华.原发性肝癌自发破裂出血的诊断与治疗.黑龙江医学，1994；11(6)：2
[3]张晓华，吕新生，主编.肝脏门静脉高压症外科.长沙：湖南科学技术出版社，1995：172
[4]李耀东.原发性肝癌破裂存活6年1例.肝胆外科杂志，1998；6(1)：38
收稿日期：1999-01-25
, 百拇医药