关键词：糖尿病；冠状动脉疾病；心血管药物；潘生丁-食管心房调搏试验
摘要 目的 ：探讨潘生丁-食管心房调搏试验(简称复合试验)对糖尿病合并冠心病的诊断价值。方法 ：对糖尿病合并冠心病32例、单纯糖尿病34例和健康人31名，行复合试验、食管心房调搏试验和潘生丁试验。结果 ：复合试验、食管心房调搏试验和潘生丁试验对糖尿病合并冠心病的诊断阳性率分别为81.3%、68.8%和56.3%。复合试验与潘生丁试验差异有显著性(P<0.05)，但与食管心房调搏试验差异无显著性(P>0.05)。在假阳性方面，三种方法差异均无显著性(P>0.05)。结论 ：复合试验可作为糖尿病合并冠心病辅助诊断方法之一。
中国图书资料分类法分类号 R 587.1 R 543.3
D-O test in diabetes mellitus with coronary heart disease
Shi Jianhua,Liu Changwen
(Department of Endocrinology,Affiliated Hospital of Bengbu Medical College,Anhui 233004)
Abstract Objective :To study the role of dipyridamole-esophagus atrium frequency modulation test(D-O test)in dignosis of diabetes mellitus with coronary heart disease.Methods :D-O test,esophagus-atrium frequency modulation test and dipyridamole test were performed in 32 cases of diabetes mellitus(DM) patients with coronary heart disease(CHD),34 cases of DM and 31 healthy persons.Results :Positive rate in the three tests were 81.3%,68.8% and 56.3%, respectively.Positive rate in D-O test was significantly higher than that in dipyridamole test(P< 0.05),but its difference to the esophagus atium frequency modulation test is not significant(P> 0.05),and the false positive rate among these three tests were also not significant(P> 0.05).Conclusions :D-O test can be an auxiliary method in diagnosis DM with CHD.
Key words diabete mellitus;coronary disease;cardiovascular agents;dipyridamole-esophagus atrium frequency modulation test
糖尿病患者其冠心病发病的危险性较普通人群高2～3倍，且发病年龄早，病情进展快，早期发现和治疗有重要意义。本文采用在静脉注射潘生丁的基础上，进一步行食管心房调搏来增加心脏血液需求量的方法，探讨对糖尿病合并冠心病的诊断价值。
1 临床资料
1.1 一般资料 (1)糖尿病(非胰岛素依赖型)合并冠心病组：男20例，女12例；年龄18～67岁。本组患者均有典型心绞痛发作史，其中18例至少有一次踏车试验阳性，14例有静态心电图冠状动脉供血不足的表现，3例完全性束支传导阻滞，8例有左室增大的X线征象。本组32例均符合国内现行糖尿病诊断标准〔1〕 ，并符合WHO 1979年冠心病诊断标准。(2)单纯糖尿病组：男20例，女14例；年龄17～68岁。(3)健康组：男24名，女7名；年龄21～53岁。31名经询问病史、体检、心电图、X线透视、超声心动图、踏车试验和空腹血糖等检查均属正常，并除外冠心病和冠心病易患因素。
1.2 复合试验方法 采用FD-Ⅱ型多功能心脏刺激仪，常规操作方法确定电极位置〔2〕 ，首先静脉注射潘生丁0.56 mg/kg，于4 min注射完毕后即行起搏，阈值20～35 V，脉宽10 ms,频率采用80、100、120、140、160次/分逐级递增，每级起搏时间维持1 min后突然停止起搏，按二阶梯运动负荷试验记录心电图，整个过程监护心电、血压。
1.3 复合试验判定标准 符合下列标准任何一项者为阳性：(1)调搏过程中出现典型心绞痛。(2)出现缺血型心电图改变：ST段水平下移>0.75 mm，并维持2 min；试验前有ST段改变，试验后ST段下移较前增加1.0 mm以上。(3)符合下列标准为阴性：ST段下移≥0.5 mm，持续不到2 min,或调频达160次/分，持续2 min无上述改变。
2 结果
2.1 糖尿病合并冠心病组 (1)本组有26例复合试验阳性，其中3例在刺激频率达140次/分，发生严重心绞痛伴ST段呈缺血型下降达0.15 mV,2例发生频发室性早搏而终止试验外，余均达到预定的刺激频率。(2)本组32例均在接受复合试验后1周内另行单项食管心房调搏心脏负荷试验(调搏频率和持续时间与复合试验相同)和单项潘生丁试验(0.56 mg/kg)；食管心房调搏试验22例阳性，潘生丁试验18例阳性，以上二项试验阳性者均在复合试验阳性之列。复合试验阳性检出率与食管心房调搏试验差异无显著性(P>0.05)，而与潘生丁试验相比差异有显著性(P<0.05)(见表1)。
表1 糖尿病合并冠心病组三种试验结果比较(n)
| 食管心房调搏试验 | 潘生丁试验 | ||||||
| + | - | 合计 | + | - | 合计 | ||
| 复合试验 | + | 22 0 | 4 6 | 26 6 | 18 0 | 8 6 | 26 6 |
| - | |||||||
| 合计 | 22 | 10 | 32 | 18 | 14 | 32 | |
| χ2 | 2.25 | 6.13 | |||||
| P | >0.05 | <0.05 | |||||
2.2 单纯糖尿病组 本组复合试验、单项食管心房调搏试验和单项潘生丁试验结果差异均无显著性(P>0.05)(见表2)。
表2 单纯糖尿病组三种试验结果比较(n)
| 食管心房调搏试验 | 潘生丁试验 | ||||||
| + | - | 合计 | + | - | 合计 | ||
| 复合试验 | + | 9 0 | 2 23 | 11 23 | 6 2 | 5 21 | 11 23 |
| - | |||||||
| 合计 | 9 | 25 | 34 | 8 | 26 | 34 | |
| χ2 | 0.50 | 0.57 | |||||
| P | >0.05 | >0.05 | |||||
2.3 健康组 本组复合试验阳性、单项食管心房调搏试验和潘生丁试验假阳性率差异均无显著性(P>0.05)(见表3)。
表3 健康组三种试验结果比较(n)
| 食管心房调搏试验 | 潘生丁试验 | ||||||
| + | - | 合计 | + | - | 合计 | ||
| 复合试验 | + | 2 1 | 3 25 | 5 26 | 2 2 | 2 25 | 4 27 |
| - | |||||||
| 合计 | 3 | 28 | 31 | 4 | 27 | 31 | |
| χ2 | 1.00 | 0.25 | |||||
| P | >0.01 | >0.05 | |||||
3 讨论
3.1 试验机理 糖尿病合并冠心病早期和较轻阶段的常规心电图大多正常，而冠状动脉狭窄到一定程度采用潘生丁(0.56 mg/kg)诱发心肌缺血，使已经减少和相对固定的冠状动脉血流暴露出来〔3〕 ，在此基础上进一步食管心房调搏可增加心肌的血液需求量，两者作用相加，可使糖尿病合并冠心病患者冠状动脉血流供求之间的矛盾进一步增加，从而引出阳性结果。而冠状动脉正常的受试者静脉注射潘生丁不会诱发缺血，在随后的食管心房调搏过程中，能凭借冠状动脉的自身调节和代偿使试验结果阴性。
3.2 临床评价 本组结果表明，复合试验对糖尿病合并冠心病的诊断阳性率与食管心房调搏试验差异有显著性(P<0.05)，且假阳性三种方法差异无显著性。复合试验单纯糖尿病组阳性检出率与后二项差异均无显著性，但有逐渐增加的趋势。更重要的是复合试验采用逐渐增加心脏负荷的方法，有利于动态定性、定量分析心肌缺血的严重程度。在当前我国大多数医院尚不能广泛开展冠状动脉造影的情况下，该方法简便易行，可能成为糖尿病合并冠心病非创伤性检查方法之一。
3.3 副反应 本组复合试验过程中21.6%(21/97)出现头晕、心慌，这可能与潘生丁有关，试验完成后用氨茶碱静脉注射0.25 g予以缓解；5.2%(5/97)发生严重的心绞痛和频发室性心律失常，复合试验全过程应连续心电监护，以防意外。
糖尿病合并冠心病为本组患者最严重而突出的问题，动脉粥样硬化发生较早，进展迅速而病情较重，约占糖尿病患者死亡原因的70%以上〔4〕 ，早期预防和发现糖尿病合并冠心病在临床上有重要意义。
参考文献
1 戴自英.实用内科学.第9版.北京：人民卫生出版社，1993.629～630
2 宁佩萸.食道心房调博术临床实用手册.北京：中国展望出版社，1986.213
3 Picano E,Aurora M,Distante A.Dipyridamole echocardiography test in angina at rest noninvasive assessment of coronary stenoses underlying spasm.Am Heart J,1986,111(4)∶688
4 郑以漫.非胰岛素依赖型糖尿病合并冠心病发病机制的研究进展.国外医学内科学分册，1998，25(1)∶1
〔收稿日期 1999-02-31〕 , 百拇医药