关键词：冠状动脉疾病；冠状动脉旁路术
摘 要：目的 回顾应用冠状动脉旁路移植术(coronaryartery bypass grafting， CABG)治疗冠心病的早期疗效和经验。方法 116例冠心病患者中，97%为多支冠状动脉病变。男性102例，女性14例，年龄35～80岁，平均年龄67.4岁。63例左室射血分数≤45%，19例<30%。63%患者的心绞痛CCS分级为III～IV级。1例行左前外侧小切口非体外循环下手术，余均为正中开胸低温体外循环下行CABG，23例采用左侧乳内动脉与左前降支搭桥,余均为大隐静脉桥。术后2例需主动脉球囊反搏(IABP)支持。人均旁路移植血管3.1支。结果 连续116例患者手术临床效果良好，无一例手术死亡，术后94%的患者心绞痛完全消失。结论 本组患者的近期临床效果表明CABG是治疗冠心病的一种安全和有效的方法。
Coronaryartery bypass grafting for the treatment of coronary artery disease in 116 patients
CHEN Xin GUO Zihuang CHEN Zhenqiang, et al.
( Nanjing HeartInstitute, Nanjing 210006, China )
Abstract ： Objective To retrospectively review theexperience and early clinical results of coronary artery bypass grafting (CABG) for thetreatment of coronary artery disease (CAD). Methods We have performed CABG on 116 consecutive patients (male102, female 14), aged from 35 to 80 years with a mean of 67.4 years. 97% of them havemultiple coronary artery disease. Left ventricular ejection fraction (EF) was equal to orlower than 45% in 63 patients and in 19 patients EF was less than 30%. 63% patients hadclass III or IV preoperative angina. All patients received CABG with middle sternotomyunder the support of cardiopulmonary bypass (CPB) except one who received minimallyinvasive direct coronary bypass (MIDCAB) without CPB. The mean number of grafts was 3.1and the internal mammary arteries (IMA) were used in 23 patients along with the saphenousveins. Postoperative intraaortic balloon pump (IABP) was required in 2 cases.Results Postoperative mortality was0/116. All patients recorverd and discharged with 94% patients being angina free and 6.0%patients in class I angina at a mean follow-up period of 24.9 months. Conclusion The good short term results inthis small group indicate that CABG is a safe and effective way for the treatment of CADwith acceptable morbidity and mortality.
Key words ： Coronary disease ； Coronary artery bypass
我院近4年来，对116例冠心病患者连续施行冠状动脉旁路移植(CABG)术，无术后早期死亡，疗效较满意，现报告如下：
资料与方法
一、临床资料
本组病例共116例，男102例，女14例，年龄35～80岁，平均年龄67.4岁。心绞痛CCS分级I级4例,Ⅱ级15例，Ⅲ级50例，Ⅳ级47例；伴明显胸闷气短者26例，病史3个月～32年，81例(69.8%)入院前曾有1～6次心肌梗塞史。术前心功能(NYHA)Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ和Ⅳ级分别为12、31、51和22例。冠状动脉病变血管径狭窄(>75%)在左主干36例次，左前降支116例次，对角支47例次;回旋支和钝缘支101例次，右冠状动脉(RCA-PDA)82例次。单支病变4例，双支病变30例，三支病变82例。1例造影时出现急性心肌缺血及1例急性心肌梗死心原性休克(左支干病变)行急诊手术。左室造影示左室功能基本正常或轻度减退(EF>45%)53例，中度损害(EF45%～30%)44例，重度损害(EF<30%)19例，其中伴巨大左心室壁瘤4例。
二、手术方法
115例在全麻中低温、体外循环(CPB)下进行，1例在非体外循环下微创直接冠状动脉搭桥。开胸同时切取大隐静脉，23例开胸后取左侧乳内动脉(IMA)。全麻醉后顺行灌注晶体停跳液，在适当部位切开冠状动脉(CA)，用探条测量直径，连续缝合行大隐静脉与CA端侧吻合，最后行乳内动脉与左前降支吻合。4例同时行CA粥样硬化斑块摘除和内膜剥脱，1例左前降支弥漫性狭窄壁厚达3mm，先扩大左前降支切口自体静脉片(2 cm×1.5 cm)补片，然后在补片上切开与自体大隐静脉作吻合。心脏自动复跳99例，除颤复跳16例。在主动脉侧壁钳下(4例在主动脉一次阻断下)行近端吻合。4例巨大室壁瘤先心内补片左室成形术后再CABG。
结果
人均旁路血管3.1支，12例采用蛇形吻合，6例因升主动脉粥样硬化或静脉桥过短而行静脉-静脉“Y”吻合，平均主动脉阻断时间52min。358个(处)吻合的CA直径在1.0，1.25，1.5，2.0和>2.0 mm分别为62，95，97，63和41处。术后2h内拔除气管插管20例，2～6 h54例，余均在24 h内拔管。术后早期需血管活性药物23例，18例24h内停药。手术后2例需主动脉球囊反搏(IABP)辅助11～15 h。出血再开胸12例，血心包穿刺抽液2例，室上速8例；室性心律失常6例，其中5例药物控制，1例电除颤转复。轻度脑梗塞1例，72h后恢复；急性肾衰1例，血透后好转； 胸部切口感染3例，2例再手术，1例换药1个月，均治愈。无严重肺部并发症；全组无手术死亡，所有患者康复出院。术后心绞痛等症状均得到缓解，与术前相比，术后1周和6个月静态心电图示心肌缺血明显改善92例，无明显变化18例，出现新Q波2例和T波变化4例。平均随访24.9个月，32例已于术后1～10个月恢复了全日工作。
讨论
CABG在我国开展的困难之一，与国人冠状动脉直径细小，技术难度明显增加有关。Saldanha等报告294例华裔CABG患者，54%的患者吻合的冠状动脉直径≤1.5mm，吻合难度大。本组116例吻合的冠状动脉，直径≤1.5 mm占70.9%(254/358)，因此开展CABG时要严格掌握适应证[1] 。
尽管长期的随访结果已证实动脉旁路材料的远期通畅率优于大隐静脉，但其技术难度较大[2] 。我们体会在初期开展CABG时，仍以大隐静脉作为旁路材料较好，随着经验积累，逐步联合应用动脉类材料，首选乳内动脉(本组23例)，已有报告采用双侧乳内动脉可到达心脏任何部位，使旁路完全动脉化[3] 。
确切找到病变血管、熟练的吻合技术和尽量缩短主动脉阻断时间是手术成功的关键。如吻合口有血液不断流出影响术野时，应首先检查静脉引流，加强主动脉根部吸引，必要时可用5/0Prolene套缝其近端或用金属Bulldog暂时阻断血流，以便吻合血管顺利完成。升主动脉有明显粥样硬化或钙化者，可使术后脑血管意外增多，此时可选用：(1)在主动脉一次阻断下完成近端吻合(本组4例)；(2)原位乳内动脉作为旁路(本组23例)或将一根大隐静脉桥吻合到升主动脉相对柔软区，其余旁路与之作端侧“Y”型吻合(本组6例)；(3)冠脉-冠脉旁路移植(CCBG)，较常用的是近端吻合到正常的右冠状动脉近段[4] 。本组对12例明显细小的冠状动脉采用顺序/蛇形(sequential)吻合，既减少了近端吻合口及桥数量，又提高了桥内血流量，但技术要求高。对合并巨大室壁瘤采用心内补片从解剖上更生理性地重建左室，利于左心功能的恢复[5] 。
本组2例低心排经IABP支持均顺利恢复。本组术后因出血/渗血再开胸发生率为10.3%(12/116)，发现活动性出血4例，余均为渗血。近年来，我们采用了自体血保存，应用抑肽酶、关胸前ATP液冲洗创口等综合措施[6] ，术后出血的发生率已明显下降，在1998年已有近30%的心脏手术不需输血。
本组CABG患者早期效果令人满意，术后心绞痛消失109例(94.0%)，明显缓解7例(6.0%)，现为CCSI 级，需1～2种抗心绞痛药物治疗，考虑与再血管化不完全有关，术后对所有患者均进行随访，平均随访24.9个月，中远期效果仍在随访中。
作者单位：蒋英硕(南京医科大学附属第一医院南京市心血管病研究所 210006)
肖立琼(南京医科大学附属第一医院南京市心血管病研究所 210006)
秦星(南京医科大学附属第一医院南京市心血管病研究所 210006)
缪劲(南京医科大学附属第一医院南京市心血管病研究所 210006)
唐建伟(南京医科大学附属第一医院南京市心血管病研究所 210006)
参考文献：
1 陈鑫, 郭子黄, 吴澄安, 等.冠状动脉旁路移植临床应用的初步经验. 江苏医药, 1994,20：178-180.
2 陈鑫, 郭子黄, 吴澄安, 等.乳内动脉在冠状动脉旁路移植中的应用. 南京医科大学学报,1998,18:434-436.
3 Palatianos GM, Bolook H，Horlowitz MD，et al. Sequential IMA grafts for coronaryartery bypass. Ann Thorac Surg, 1993,56:1136-1140.
4 Nottin R, Grinda JM, Anidjur S, et al. Coronary bypass Graft: an arterial conduitspring procedure. J Thorac Cardiovascu Surg, 1996,112:1223-1230.
5 陈鑫, 郭子黄, 吴澄安, 等.心内补片左壁重建治疗心梗后巨大室壁瘤. 中华心血管病杂志,1996,24:299-301.
6 Speakenbrink R, Wildevuur C, Sturk A, et al. Low-dose and high-dose aprotininimprove hemostasis in coronary operations. J Thorac Cardiovascu Surg, 1996, 112:523-530.
收稿日期：1999-02-22 , 百拇医药