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Sipple综合征即多发性内分泌腺瘤(MEN，MEA)ⅡA型，是一种罕见的内分泌性疾病，我国仅有16例报告，临床表现为肾上腺嗜铬细胞瘤合并甲状腺髓样癌或合并甲状旁腺功能亢进。我院最近收治1例Sipple综合征(合并甲亢)的罕见病例，现将本例在诊断、治疗等方面进行讨论。
一、病例报告
患者，女，45岁，住院号463211。因血压升高7年，阵发性心悸多汗2年于1997年6月18日收入院。患者7年前健康普查发现血压达160/101mmHg(1mmHg=0.133kPa)，当时无任何症状，未进行治疗。于2年前出现阵发性心悸、多汗、怕热，伴有口干，喜饮，夜尿4～5次，量多，血压持续在150～160/101mmHg近半年内体重下降近20斤。家族史中其母有高血压、消瘦、心悸，已故，死因不详，其他家族成员中无类似疾病患者。
入院后体检：血压130/90mmHg，心率102次/分，消瘦，无突眼，双侧甲状腺Ⅱ度肿大、质地中等表面光滑，未闻及血管杂音，腹部未及包块。血生化检查：总T3 正常、总T4 180nmol/L(正常值：65～155nmol/L)、游离T3 (FT3 )32pmol/L(正常值6.0～11.4pmol/L)、游离T4 (FT4 )260pmol/L〔正常值(32.2±6.4)pmol/L〕、促甲状腺激素(s-TSH)0.15mU/L(正常值0.3～5.0mU/L)、甲状腺过氧化酶抗体(TPOAb)16.0%(正常值<13%)、促甲状腺激素受体抗体(TRAb)14.2%(正常值<15%)，降钙素1113.83 ng/L(正常值<50ng/L)、血钙2.43 mmol/L(正常2.00～2.75 mmol/L)，尿钙10.2mmol/24h(正常值2.5～7.5mmol/24h)，甲状旁腺激素(PTH)43ng/L(正常值<57ng/L)，尿儿茶酚胺12.7μg/24h(正常值50μg/24h)、血 尿 醛固酮及血尿皮质醇正常，口服葡萄糖耐量试验(OGTT)空腹，半小时，1，2，3小时分别为6.2，12.9，13.5,6.3,4.2mmol/L、胰岛素释放试验各点数值19，20，66，10，10mU/L。B超：双侧甲状腺实质性肿块伴左侧钙化，双侧肾上腺多发性占位性病灶，嗜铬细胞瘤可能。CT：双甲状腺占位性病变，双侧肾上腺肿瘤。甲状腺及颈前淋巴结穿刺示(苏木素-伊红染色，HE)：甲状腺髓样癌伴颈前淋巴转移。131 I-间位碘苄胍扫描(MIBG)：双侧肾上腺部位同位素密集，提示有嗜铬细胞瘤或髓质增生可能。
入院后治疗：入院后未用降压药，血压一直在140/90mmHg以下，予丙基硫氧嘧啶50mgqid及二甲双胍250mg tid,一月后T3 、T4 、TRAb、TPOAb均恢复正常，心率下降至80次/分，体重增加10斤，OGTT恢复正常。97年7月在全麻下行甲状腺全切除+颈部淋巴结清扫术，术前一周开始予苯苄胺10mgbid，术中血压一直在正常范围。病理检查：大体：右甲状腺4.0cm×2.8cm×1.6cm，有一结节直径2.0cm有包膜；左甲状腺4.5cm×3.0cm×1.7cm，有多个结节，其中有钙化；镜下经HE染色诊为右侧甲状腺髓样癌，左甲状腺混合性髓样-滤泡型癌，左颈前淋巴结转移。术中探查甲状旁腺未见异常。术后仍服用苯苄胺，并加用甲状腺素片防止甲减。一月后复查T3 、T4 、TPOAb、TRAb均正常。97年11月再次入本院泌尿科，在全麻下行双侧嗜铬细胞瘤切除术，术前仍予苯苄胺口服，术中血压保持正常，病理示：大体下见肿瘤左侧呈葫芦样，右侧共三枚，镜下检查证实为双侧多发性嗜铬细胞瘤。术后停用降压药血压仍正常。嗜铬细胞瘤术后2月再次复查降钙素降至235ng/L，但仍高于正常，T3 、T4 、TPOAb、OGTT、血尿钙均正常。
讨论 ：多发性内分泌腺瘤指在同一人身上同时或相继发生两种以上内分泌腺肿瘤。根据发生疾病的内分泌腺的不同，临床将其分为Ⅰ、Ⅱ型(又分为A和B两个亚型)。Sipple综合征为多发性内分泌腺瘤ⅡA型，包括甲状腺髓样癌、肾上腺嗜铬细胞瘤和或甲旁亢，因Sipple于1961年首先发现而命名。此征具有家族性发病倾向，是常染色体显性遗传。
国外学者发现有的Sipple综合征患者可合并库欣综合征、垂体腺瘤、Zollinger-Ellison综合征等，但未发现有合并甲亢报道，此次我们发现该患者有心悸、消瘦。生化检查示T4 、FT3 、FT4 升高，s-TSH降低，表明合并有甲状腺功能亢进。甲亢的原因与甲状腺滤泡样癌细胞有关，虽然病理显示滤泡状癌细胞数量不大，但如果癌细胞能大量合成甲状腺激素也会造成甲亢。患者的TRAb正常、TPOAb仅有轻度升高，故排除了Grave's等自身免疫性疾病的可能性，因此我们认为甲亢主要与滤泡状癌有关。
很多嗜铬细胞瘤的患者均有糖代谢异常，这与儿茶酚胺作用于α受体，抑制、延迟胰岛素分泌有关。但本例患者尿儿茶酚胺水平正常，血压未服降压药仍在正常水平，单服丙基硫氧嘧啶及二甲双胍未加降压药，血糖就可控制在正常范围，说明糖代谢异常可能与甲亢有关，即甲状腺激素作用于肠道，使其对糖吸收过快，一旦甲亢控制后心悸症状缓解，血糖即恢复至正常。
90年代以来人们发现染色体10q11.2区中RET原癌基因的突变可以引起MEN-ⅡA，至今已有20多种类型的突变被发现。目前，已开始利用基因诊断技术在Sipple综合征患者的家族内进行筛选，以及早发现基因携带者并及时手术治疗。
(收稿：1998-07-28 修回：1998-10-28) , 百拇医药