关键词：膀胱肿瘤；腺癌；预后
摘要 ：目的 提高膀胱腺癌的诊治水平。方法 回顾分析1980年1月至1998年1月收治的26例膀胱腺癌资料。其中脐尿管腺癌12例，原发性膀胱腺癌14例。结果 26例中膀胱部分切除术8例，全膀胱切除+尿流改道术13例，根治性全膀胱切除+尿流改道术2例，姑息性尿流改道术3例。随访1年生存率52%，5年生存率20%。结论 较局限的脐尿管腺癌可行广泛性部分膀胱切除术，原发性膀胱腺癌应行根治性全膀胱切除术。
Adenocarcinoma of bladder(reports of 26 cases)
LI Xiaofei
( Department ofUrology, the First Affiliated Hospital,Sun Yat-Sen University of Medical Science,Guangzhou 510080,China)
MEI Hua
( Department ofUrology, the First Affiliated Hospital,Sun Yat-Sen University of Medical Science,Guangzhou 510080,China)
ZHEN Keli,et al
( Department ofUrology, the First Affiliated Hospital,Sun Yat-Sen University of Medical Science,Guangzhou 510080,China)
Abstract ： Objective To evaluate the diagnosis andtreatment of bladder adenocarcinoma.Methods 26 cases of bladder adenocarcinoma treated from Jan. 1980to Jan.1998 were reviewed,of which 12 were urachal adenocarcinoma and 14 primaryadenocarcinome.Results 8 of 26 undergone partial cystectomy, 13 total cystectomy,2 radical total cystectomy and 3 by palliative urine diversion. The l-year survival ratewas 52% and the 5-year survival rate 20%.Conclusions Extensive partial cystectomy was only appropriate for thelocal urachal adenocarcinoma.Radical total cystectomy seems to be the best foradenocarcinoma of bladder.
Key words ： Bladder neoplasms Adenocarcinoma Prognosis▲
膀胱腺癌是一种较少见的膀胱恶性肿瘤，恶性程度高，易转移，预后差。我院自1980年1月～1998年1月共收治26例。报告如下。
临床资料
一、一般情况
本组26例。男19例，女7例。年龄32～72岁，平均52岁。病程2个月～4年，平均10.5个月。临床表现：肉眼血尿23例，膀胱刺激症状12例，排尿困难3例，下腹部包块8例。膀胱镜检查发现膀胱肿物24例，肿瘤直径2～6cm，呈广基、山丘样，质地坚硬。肿块位于顶部9例，前壁3例，三角区及膀胱颈10例，侧壁2例。2例未发现肿块，表现膀胱粘膜充血、水肿、溃疡、坏死物附着等炎症性改变。病理报告26例均为膀胱腺癌，其中高分化3例，中等分化13例，低分化10例。合并移行上皮癌5例，有7例癌细胞分泌大量粘液。脐韧带见癌浸润3例。TNM临床分期：T1 2例，T2 4例，T3 9例，T4 8例，T4 N1 2例，T4 M1 1例。
二、治疗方法
膀胱部分切除术8例，全膀胱切除+尿流改道术13例，根治性全膀胱切除术+尿流改道2例，姑息性尿流改道术3例。膀胱部分切除术后3个月～1年局部复发4例，再行全膀胱切除术3例。
结果
术后仅2例伤口Ⅱ期愈合，无严重并发症。膀胱部分切除患者术后行膀胱内局部灌注化疗，每3个月行膀胱镜检一次，复查胸片、肝肾超声检查。尿流改道患者术后未行全身化疗或放疗，每3个月复查生化，胸片，肝、胆、肾超声，每6个月作盆腔、肝CT检查。21例获随访6个月～7年，平均27个月，1年生存率52%(11/21)，2年生存率37%(7/19)，3年生存率31%(5/16)，5年生存率20%(3/15)。
讨论
一、组织来源及分类
膀胱腺癌根据其组织来源被分为原发性膀胱腺癌，脐尿管癌，继发性膀胱腺癌三种类型[1，2] 。继发性膀胱腺癌是指邻近器官如前列腺、肠道、女性生殖器等恶性肿瘤浸润及转移所致，其诊断、治疗及预后与原发肿瘤密切相关。本组26例不包括继发性膀胱腺癌。膀胱腺癌的组织来源可能有三种：(1)胚胎腺残余：中肾管吸收不全致腺体残留，好发三角区；膀胱颈部三角下腺癌变,好发于膀胱颈；膀胱内残留的巢状小肠上皮癌变,可发生在膀胱任何部位[3] 。本组肿瘤位于三角区及膀胱颈10例，侧壁2例。(2)脐尿管残留：肿瘤源于脐尿管索，可能与脐尿管上皮增生及内覆移行上皮腺性化生有关[1] ，常发生于膀胱顶部及前壁,肿瘤浸润到膀胱深层、脐、Retzius间隙及前腹壁。本组占12例，其中8例下腹部可扪及肿块，3例脐韧带内见癌浸润。(3)膀胱移行上皮化生：由于致癌物质或慢性炎症刺激移行上皮增生形成VonBrunn巢，进一步发展成腺癌[4] 。目前，大多数学者认为膀胱移行上皮化生是原发性膀胱腺癌的发病原因。
二、肿瘤的病理特征
原发性膀胱腺癌指整个肿瘤内有腺样结构。由立方状、柱状及杯状细胞构成大小不等、形状不一的腺体，腺体内的粘液量相差颇大，偶尔肿瘤由大量的粘液性印戒细胞组成。肿瘤表现三种病理类型：结节性、无蒂浸润性肿块最常见；乳头状和乳头状浸润性肿块次之；膀胱弥漫增厚和浸润，类似皮革状较少见。本组26例中，肿瘤呈结节状16例；乳头状8例；膀胱弥漫炎症增厚表现，无明显肿块2例。其中7例肿瘤细胞分泌大量粘液。
三、诊断
膀胱腺癌早期诊断困难，主要原因是膀胱腺癌临床症状与膀胱移行上皮癌极其相似，但血尿、膀胱刺激症状出现较晚[2] 。本组大部分病例属中晚期。膀胱腺癌有以下临床特点[1-3] ：(1)血尿伴膀胱刺激症状或排尿困难，本组12例。(2)血尿伴下腹包块，本组8例。(3)顶部及前壁浸润性膀胱肿瘤：本组有12例。(4)膀胱镜见肿瘤基底宽广，坚硬，表面有坏死物或溃疡，本组24例。(5)长期膀胱结石和腺性膀胱炎者。(6)血尿伴明显的膀胱刺激症状，膀胱壁弥漫增厚，膀胱镜无明显肿块，可见广泛糜烂、出血者，本组2例。B超及CT仅发现膀胱壁增厚。
四、治疗
1、广泛膀胱部分切除术：适用于分化好、肿瘤直径小于2cm、临床分期为T2 、肿瘤位于膀胱前壁及顶部者。切除范围包括肿瘤边缘3cm正常膀胱壁、相应覆盖腹膜、脐部腹壁大块[6] 。本组8例行膀胱部分切除术，4例3个月～1年内局部复发。Gill等[7] 报道早期膀胱腺癌膀胱部分切除术后局部复发率达48%，与膀胱腺癌浸润性生长、恶性度高、出现转移早有关，术后局部复发者可行根治性全膀胱切除，但效果较差。
2、膀胱根治性切除术：适用于原发非脐尿管膀胱腺癌。对T3 、T4 膀胱腺癌应行根治性全膀胱切除术。Malek等[8] 对所有早期膀胱腺癌均行膀胱全切术，5年生存率80%。Bennet[9] 报道28例膀胱腺癌仅2例生存超过5年，这2例均行根治性全膀胱切除术，且术后进行辅助性放疗及化疗。
五、预后
膀胱腺癌的恶性程度高,易转移,预后差。5年生存率17%～23%[2,4,9] 。肿瘤的分化、临床分期及治疗方式与生存率密切相关。早期广泛部分切除及根治性全膀胱切除术后放疗或化疗可改善生存率[4,9] 。鲁学军[2] 报告31例膀胱腺癌，1年生存率58.1%，2年生存率41.9%，5年生存率22.6%。本组26例1年生存率52%，2年生存率37%，5年生存率20%。其生存率偏底与下列因素有关：(1)对部分患者临床分期估计不够准确，膀胱部分切除指征掌握不够严格，术中切除范围不够；(2)对部分原发性非脐尿管癌仅行全膀胱切除，未行根治性全膀胱切除；(3)未进行综合治疗； (4)早期病例少，中晚期病例占大多数。我们认为早期诊断，严格掌握脐尿管源性腺癌的膀胱部分切除术指征，对原发性膀胱腺癌行根治性全膀胱切除术，术后辅助放疗或化疗，是提高膀胱腺癌疗效的关键。■
参考文献：
[1]郭丰富, 赵丽兵, 金光庭, 等.膀胱腺癌38例报告.中华泌尿外科杂志,1996,17∶359-361.
[2]鲁学军,杨伟力,张志宏,等. 膀胱腺癌(附31例报告).中华泌尿外科杂志,1994,15∶44-46.
[3]周荣祥,侯成玉,杨进益,等. 膀胱腺癌(附5例报告).临床泌尿外科杂志,1990,5∶22-25.
[4]Anderstrom C, Jogansson SL, Von Schultz L,et al. Primary adenocarcinoma of theurinary bladder, a clinicopathological and prognostic study. Cancer, 1983,52∶1273-1280.
[5]卢洪凯，仲基范. 膀胱腺癌12例报告.中华泌尿外科杂志,1992,13∶353-355.
[6]Loening SA, Jacobo E, Hawtrey CE, et al. Adenocarcinoma of the urachus.J Urol,1978,119∶68-71.
[7]Gill HS ,Dhillon HK ,Woodhouse CRJ, et al . Adenocarcinoma of the urinarybladder.Br J Urol, 1989, 64∶138-142.
[8]Malek RS, Rosen JS, Odea MJ,et al. Adenocarcinoma of the bladder. Urology, 1983,21∶357-359.
[9]Bennet JK, Wheatley JK, Walton KN, et al . Ten years experience with adenocarcinomaof the bladder.J Urol, 1984,131∶262-263.
收稿日期：1998-12-07, http://www.100md.com