在世界卫生组织及国际癌症联合会的赞助下，第四届良性前列腺增生症国际咨询委员会会议于1997年7月2日～5日在法国巴黎召开，会议目的是为有提示良性前列腺增生症下尿路症状的患者提供诊疗建议性意见。这些建议性意见基于现有文献及服务于各专业委员会知名专家观点的充分概括。各委员会先提出报告并通过公开评述以综合，再经由一名主席及各委员会委员组成的科学委员会进行修改，最终形成这些建议性意见。这些建议性意见仅适用于以下所定义的标准病人。在标准病人定义之外的患者可能需要这些建议性意见范围之外的诊断性评估及治疗。
这些将于1998年出版的建议性意见将由于临床经验及技术的进展进行定期再评估。
一、定义
良性前列腺增生症(BPH)是一种特殊的组织病理性疾病，其特征表现为基质及上皮细胞的增生。BPH可以导致良性前列腺的增大(BPE)及尿动力学可显示的良性前列腺梗阻(BPO)。但是，老年男性的下尿路症状(LUTS)可以在无BPE及BPO时出现。因此，许多被认为是前列腺病而进一步检查的患者其实更正确分类应为有下尿路症状患者。进一步的检查应确定病因或前列腺疾病与症状的关系。但是在治疗初期可能不是必须的。
标准(通常)病人指由合格保健医师诊断的50岁以上的男性，有提示BPO的下尿路症状及无任何特殊的除外指标。
合格的保健医师指熟知影响尿路特别是前列腺疾患，并具有初诊时基本检查的知识。他应当经过直肠指诊(DRE)的训练，并能完全胜任该检查工作。
淘汰标准：该建议性意见不适用于有下列任何一项除外指标的病人，符合以下标准的病人有着比BPO梗阻危险的疾病，可能需要的诊疗手段超出该报告的范围。(1)年龄小于50岁，(2)有前列腺癌，(3)有BPO侵袭性治疗失败病史，(4)难以控制的糖尿病和糖尿病性神经病变，(5)病史或体检提示有神经系统疾病，(6)有盆腔外科手术或外伤史，(7)有性传播性疾病史，(8)服用影响膀胱功能的药物。
二、有提示良性前列腺梗阻的下尿路症状患者的诊断程序
以下定义范围适用于诊断方法和研究分类：基本检查指每个病人都应进行的检查。建议性检查指已证实对大多数病人均有价值的检查并鼓励在初步评估时进行的检查。选择性检查指已证实对所选择的病人有价值，应由临床医师来决定是否行该检查。选择性检查指已证实对所选择的病人有价值，应由临床医师来决定是否行该检查。非建议性检查指已证实对大多数病人无价值，但是对未满足标准病人指标的这类病人可能有所帮助。
(一)初诊的基本检查
对所有以LUTS为主诉，提示有BPO的初诊病人，必须实施该类检查。
1.病史：病史应集中包括以下内容：(1)泌尿生殖道症状的情况，(2)既往手术史(特别是涉及泌尿生殖道的手术)，(3)一般身体状况，如性功能状况，(4)服用药物史，(5)病人耐受手术的可能性。
2.症状的评估：国际前列腺症状评分(I-PSS)生活质量评估(QoL)。
如病人有提示BPO的LUTS时，建议采用调查表方式从病人的角度客观记录症状发生的频率，调查表建议使用I-PSS及QoL(表1，2)，也可采用DNA-PSS-I及ICSmale。
I-PSS：该表由病人自己填写，每个问题答案分为0～5级，病人可以从其中选择一个答案以表示该症状的发生频率。总分范围为0～35(从无症状到症状严重)。症状积分的表示方法为I-PSS[0～35]。病人可以如下分类：0～7=轻度，8～19=中度，20～35=重度。
QoL(图1)：附于I-PSS表之下，为调查病人在今后生活中对目前症状的耐受程度。答案范围从非常好至很痛苦，或0～6分。尽管该调查表不能全面了解LUTS对生活质量的的印象，但因此医师对病人疾病的严重程度有初步的影响。生活质量评估结果表示为QoL[0～6]。
医师应询问I-PSS表中的问题，以便病人参与讨论有关症状对其生活的影响。在临床工作中医师也可以采用其他调查表，以进一步了解有关病人的控尿情况、性功能状态及症状对健康状况的影响(见第六委员会报告)。
体格检查及DRE：体格检查包括以下内容：(1)耻骨上有无充盈的膀胱，(2)全面的运动及感觉功能，(3)直肠指诊检查包括肛门括约肌张力及前列腺大小、质地、形状及有无前列腺癌的征象。

表1 国际前列腺症状调查表

尿液分析：尿常规或加离心尿沉淀物检查，以确定病人是否有血尿、蛋白尿、脓尿或其他病理改变(如有无尿糖)。
(二)建议性诊断检查
建议性检查是已证实对多数病人有价值的检查，建议初诊时采用。
提示有BPO的LUTS并非特异。对有症状但无手术指征，而且基本检查支持BPO的病人，应行进一步的诊断性检查以确定病人的症状是否为BPO所致，及预测疗效(或预测等待观察失败的可能性)。
1.肾功能的评估：可通过测定血清肌酐或其他适当的方法来评估。
2.血清前列腺特异性抗原(PSA)：尽管BPH不会导致前列腺癌，但是处于患BPH年龄的男性也是前列腺癌高危人群。血清PSA测定加直肠指诊的前列腺癌检出率明显高于单独行直肠指诊。预期寿命超过10年以上及一旦发现前列腺癌会改变治疗方法的初诊病人必须行血清PSA检查。
应告知病人血清PSA检查的意义及其预示的危险性，包括检查的假阳性及假阴性，经直肠B超穿刺活检合并症及活检假阴性的可能性。假如有关前列腺的检测结果不确定，医师必须根据临床经验判断根据其血清PSA值而是否行经直肠B超或前列腺活检。
3.尿流率的测定：建议在初诊时和治疗中、治疗后了解疗效时测定尿流率。基于该检查的无创性和临床价值，在任何积极性治疗前均应测定。最大尿流率(Qmax)是最佳的测定指标，但是低Qmax不能区分膀胱出口梗阻及膀胱收缩功能下降。由于Qmax个体差异极大及其尿量依赖性，因此理想的尿量应大于150ml。如经反复努力，病人尿量不能达到以上标准，可采用现有尿量的Qmax结果。由于技术上的缺陷，许多自动尿流率纪录仪往往过高估计尿流率，因此应采用手工方法复核Qmax。
4.剩余尿：建议在初诊评估及治疗后判断疗效时测定排尿后剩余尿量。该检查最好通过无创伤的经腹超声进行。由于剩余尿有明显的个体内差异，需反复测定以提高准确性。如首次剩余尿量极为显著，即提示应改变病人的治疗方法。
5.排尿日记(频率-容量表)：以夜尿增多为主诉时，排尿日记有其特殊价值，一般记录数个24小时的排尿情况，有助于确定是病人夜尿增多，或饮水过量。
(三)选择性诊断性检查
1.压力-流量测定：已证实在侵袭性治疗前或要求准确诊断BPO时该检查是有价值的。压力-流量测定能鉴别低尿流率是由于膀胱出口梗阻引起还是由逼尿肌无力所致。该检查是通过分析逼尿肌压力与尿流率的相关性而实现的(见尿动力学委员会)。

图1 处理程序1：治疗前的检查

如病人无BPO，且有严重的LUTS，则传统治疗如缓解膀胱出口的外科手术等常不能取得良好疗效。建议采用适当方法来治疗这些病人的症状，这些方法有：抗胆碱能制剂，膀胱行为训练及生物反馈等。
压力-流量测定最重要的参数是Qmax时逼尿肌压力(Pdet at Qmax)。
2.经腹或经直肠前列腺(TRUS)超声显像：建议用于有选择的病人。对有提示BPO的下尿路症状病人，科学委员会建议不常规采用经腹部或经直肠测定前列腺大小、体积及形态。但是前列腺的解剖特点决定了一些治疗方法的效果(如激素治疗，热疗，支架及经尿道内切开术)。如计划采用这些治疗方法，可采用经腹部或经直肠超声检查前列腺的大小及形状。对于血清PSA超过当地参考范围的男性，可选择经直肠超声检查前列腺，并对可疑部位进行超声引导下的穿刺活检，或六象限的随机活检以除外前列腺癌。
3.超声或IVU的上尿路显像：如病人有以下一个或多个征象或症状时，建议行上尿路显像检查：(1)过去或目前存在上尿路感染，(2)血尿(镜下或肉眼血尿)，(3)有尿石症病史，(4)肾功能不全(在这种情况下，首选超声检查)。
对于一位符合无合并症的BPO初诊病人，不建议行超声或IVU的上尿路显像检查。
4.下尿路的内腔镜检查：初步评估符合BPO，其他状况良好的病人，建议不进行内腔镜检查。有些治疗的效果取决于前列腺的解剖特征(如经尿道内切开术，热疗等)。如采用这些治疗，建议进行内腔镜检查。需要外科手术时也建议进行内腔镜检查。根据前列腺的大小及形态以决定是否采用经尿道前列腺电切术(TURP)，经尿道内切开术(TUIP)或开放手术时，建议进行内腔镜检查。
(四)LUTS常规评估时不建议进行的检查
这些诊断检查对于有下尿路症状，提示有膀胱出口梗阻，不能提供有用的资料。因此建议不作为常规检查。(1)逆行尿路造影，(2)尿道压力描计(UPP)，(3)排尿性膀胱尿道造影，(4)尿道外括约肌肌电图，(5)充盈期膀胱测压。
(五)初步评估后的处理(处理程序1，2)

图2 处理程序2：治疗的选择

1.初步评估不符合BPO诊断，而提示其他疾病：医师在选择治疗方法之前应采取适当的评估手段以了解产生这些症状的真正病因。例如，对血尿、尿路感染及可疑的直肠指诊必须准确分析其产生的原因。如发现引起排尿不适症状的其他病因，如神经原性膀胱功能障碍，尿道狭窄，前列腺癌等，应进行进一步检查及恰当的治疗。
假如直肠指诊可疑，或血清PSA高于当地参考范围，可通过经直肠超声及活检确诊前列腺癌，诊断一旦成立，病人因此将得到恰当的治疗。如活检阴性，病人即可进入BPH诊断程序。
2.初步评估符合良性前列腺增生症的诊断，并除外其他与症状有关的疾病：外科手术的绝对指征：(1)尿潴留(至少有一次拔除尿管后仍不能排尿)，(2)因前列腺增大所致的反复肉眼血尿，(3)因BPO所致的肾功能衰竭，(4)因BPO所致的膀胱结石，(5)因BPO所致的反复泌尿系感染，(6)膀胱大憩室。应评估决定哪种手术方式较合适(TURP，TUIP，开放手术)。
如无外科手术的绝对指征，应根据病人症状的严重程度来决定治疗方法。(1)如症状不严重且无并发症，不建议进一步检查，可随访观察。该建议基于不严重的LUTS，一般不会对病人健康状况产生严重影响。如估计病人寿命超过10年以上，应复查血清PSA。(2)因BPO而产生较严重症状者，应考虑建议性检查。科学委员会目前尚未确定考虑需进一步诊治的Qmax及剩余尿的参考范围，可根据病人的症状，初步评估症状积分，以及确定是否需行BPO的其他一些检查，由病人的主治医师决定进一步的诊治方案。
应当对各种建议性治疗(等待观察，药物治疗，介入性治疗及手术或非手术治疗)的优劣进行讨论。但是病人有权拒绝任何进一步评估及治疗，可根据病人的要求以后再进行复查。治疗的选择是医师与病人通过讨论而共同决定的。有时需要进行选择性检查，尤其是准备进行介入性治疗时，以便进一步明确治疗指征。假如目前病情足以提示为梗阻，医师应与病人一起讨论各种介入性治疗的优劣。假如病人的病情不足以提示梗阻，如Qmax>10ml/s，应考虑行压力-流量测定，因为如果无梗阻则治疗失败的可能性很大。
三、治疗建议
(一)接受治疗的标准
1.应了解根据WHO赞助的国际前列腺咨询委员会制定的临床研究标准进行有关该治疗的有效性及安全性资料。
2.该疾病的任何治疗必须达到以下目的之一：(1)改善症状，(2)减轻梗阻，(3)防治远期合并症的发生。
3.根据该治疗的有关资料，考虑实施该治疗后可能的合并症发生率及死亡率。一种新的介入性治疗其疗效必须与假治疗组，或已证实有效的同类治疗(如TURP)比较。药物治疗的疗效必须与安慰剂比较，副作用尽可能小，病人易于接受，不影响病人的生活质量及良好感觉，应对其健康无损害。
4.一旦选择一种新的治疗方法，需进行长期的临床研究以确定该治疗耐受程度，以及：(1)持续的有效性及安全性，(2)相对于现有治疗方法的持续有效性，(3)与现有或即将出现的治疗方法相关的化费-效果比。只有这样，一种新的治疗方法才能长期被临床所采纳，否则不能被接受。
(二)可接受的治疗方法的选择
告知病人适合其病情可选择的治疗方法，以及与之相关的危险性、优越性和费用。
BPO可严重影响老年人的生活质量，但很少危及生命，而且相当一部分BPH病人病情不会发展。因此，应当与病人共同商讨各种治疗的危险性、优越性及费用，让病人积极参与选择治疗方案。根据病人自己的观点，一些症状严重者可能乐于选择外科手术治疗，而另一些病人则可能选择等待观察或药物治疗。
1.等待观察：许多BPO病人的症状在相当长的时间内很少发展，而且各自耐受其症状的程度极不相同，因此只要病人无绝对手术指征(见初步评估后处理一节)，均应考虑等待观察的治疗方法。如病人在知情下，选择等待观察，每年至少要随访一次并进行初步评估检查，医师也因此能了解到病人的病情有无进展，是否出现合并症，以便决定是否有手术治疗指征。
2.药物治疗：选择药物治疗病人应定期随访并进行初步评估检查，以了解治疗是否有效，有无副作用，并确定有无需要改变治疗计划的指征。如病人病情稳定，每年至少复查一次。在决定采用某种药物治疗之前，医师应告知病人现有药物的优劣。
α-肾上腺素能受体阻滞剂：(1)随机临床试验表明，对于已确诊的BPH，伴令人难受的症状且无严重并发症(如尿潴留、肾功能不全)的病人，合理应用α-受体阻滞剂是有效且安全的方法。(2)此外，随机、对照的α-受体阻滞剂临床试验观察已达42个月，证明其有效。由于尚无有关方面的资料，各自α-受体阻滞剂的有效性及安全性的比较很困难。由于有关安慰剂反应、试验的时间、入选前服用安慰剂的时间及不能区分在试验中药物剂量是否恒定等等在各临床试验中有很大的差异，最终不能比较各临床试验的结果。再者，α-受体阻滞剂的有效性及安全性涉及多器官系统及机制，临床资料不能对其很好预测。
尽管如此，似乎目前这些同类的药物其有效性基本相同，但副作用的类型及发生率有所不同。目前尚未对安全性与有效性之间可能存在的关系进行广泛研究。所有的α-受体阻滞剂均可引起头晕，乏力，起立性低血压，并有降血压的作用，但是各药物产生这些副作用的严重程度有所不同。
用同一种药物既治疗BPO又治疗高血压是否有好处目前尚不清楚，但有报道发现该类药物可通过升高HDL及保护血管弹性纤维而减少动脉粥样硬化斑块。决定选用药物的其他重要因素包括服用频率，剂量及费用。
5α-还原酶抑制剂的治疗：在现有的激素治疗方法中(雄激素去除，抗雄激素制剂，5α-还原酶抑制剂及芳香化酶抑制剂)，只有5α-还原酶抑制剂非那甾胺在随机对照的临床试验中显示其有效性及可接受的安全性。对于前列腺未增大的病人非那甾胺改善其症状及尿流率的疗效较差。但是临床检查发现前列腺增大及症状明显并且无合并症者采用非那甾胺治疗是可行的。
除随机对照临床试验外，显示非那甾胺有效性的开放性临床试验已扩展至60个月。现有的资料表明服用两年以上，非那甾胺对BPE产生抑制性影响，并能明显减少急性尿潴留和外科手术。
非那甾胺可降低血清PSA，只要将降低的血清PSA值乘以2即可准确估计血清PSA的真正水平。目前无证据显示非那甾胺可影响前列腺的诊断。该药物最大的副作用是对性功能的影响(射精较少，性欲减退及阳萎)。
目前有许多5α-还原酶抑制剂正在进行评估，但是只有经过彻底的随机临床试验，并将结果发表的药物才能被考虑广泛应用。
植物提取物的治疗：由于各国健康保健系统的结构及医疗传统的差异，对LUTS的药物治疗有很大的不同。在一些国家植物提取物被认为是药物治疗并可得到保险公司的补偿，而在另一些国家却被认为是保健品。
供治疗LUTS选择的药物有植物体提取物及聚烯物质衍生物。多数植物治疗制剂为植物提取物，并且成分不尽相同，提取工艺也不同，因此很难对各种提取物进行比较。目前在分离这类提取物及其相关的作用机制的研究上取得一定的进展。已有报道显示在一些短期的随机临床试验中，植物提取物有一定的有效性及安全性，但需要根据国际前列腺咨询委员会提出的指导原则作进一步的研究。目前缺乏长期随访资料。应鼓励这类研究，正如咨询委员会所认为的那样，这类研究是药理及临床研究中有趣的研究方向。
3.介入性治疗：标准的外科手术疗效显著持久，且危险性小。但是能产生一定疗效而比外科手术更安全的微创治疗方法被越来越多的人接受。目前缺乏耐受性方面的资料，且尚不能肯定这些新技术比外科手术(如TURP)更为省钱。基于目前的资料，咨询委员会认为球囊扩张术及热疗(温度小于45℃)这两种治疗方法是不能接受的。
尿道支架：仅适用于高危病人。主要限于有尿潴留或严重的梗阻症状，而且处于高危的病人，或拒绝其他介入性治疗者。
热疗(>45℃)：是通过各种技术使前列腺凝固坏死。前列腺内温度越高，临床结果越好，而副作用也越大。一般不需要住院，但是留置尿管的时间较长。一般于治疗后3～6星期病人才能感觉有改善。一般来说，这些治疗的疗效比药物治疗好，但比TURP差，还有出血少，适用于抗凝病人等优点。但是目前有关该类治疗的再治疗率、耐受性及经济效益等资料尚不完全。(1)经尿道微波热疗：可以被接受的无需麻醉的治疗方法，症状、尿流率改善不及去除梗阻组织的技术。留置尿管时间为0～16天。治疗后第一年其治疗失败或再治疗率为30%。如治疗成功，疗效可持续3年(尚无超过3年的随访资料)。(2)经尿道针刺消融术为可接受的治疗方法。需要局麻加镇静麻醉或区域麻醉。40%需要短期留置尿管。(3)激光凝固技术：可接受的治疗方法。区域麻醉。治疗前列腺组织的脱落可产生长时间的刺激症状。①组织间技术为可接受的治疗方法。区域麻醉，前列腺部尿道保留，留置尿管2～4天。②新的激光技术(KTP及钬激光)正在进行研究。(4)高强聚焦超声目前不是可选择的治疗。尚未商品化，正在研究之中。
去除前列腺组织的技术：(1)经尿道前列腺切除术(TURP)，开放前列腺切除术，是可选择的治疗。TURP及开放前列腺切除术是症状及梗阻缓解率最高的术式。一般都需要区域麻醉。如经尿道前列腺切除不能在60分钟内完成，则应行开放前列腺切除术。(2)电气化技术：为可选择的手术。区域麻醉，基本不需要额外的设备，住院时间缩短(但手术时间未缩短)，术后出血同TURP，刺激性症状持续两周，留置尿管1～2天。(3)激光汽化技术：为可选择的手术。区域麻醉，住院时间0～1天。效果与电汽化技术相同，刺激性症状持续4～6周。留置尿管0～1天。
4.经尿道前列腺切开术(TUIP)：对某些病例(如前列腺小于30克及中叶未增生者)TUIP的疗效与TURP相同。
5.结论：TURP是其他介入性治疗的比较标准。TURP后能得到组织标本，而且耐受性佳，10年再手术率为10%。中度及重度症状的病人采用去除组织的外科术式术后症状及梗阻缓解率最高。与热疗相比，去除组织的外科术式其至症状出现缓解时间及留置尿管时间短，而且再手术率低。但是如需要住院的话，热疗后的住院时间明显减少，甚至一些病人可以在门诊治疗。
四、新治疗临床试验的标准评估
用于治疗临床型BPO的所有新药及器械必须经过12个月以上的Ⅲ期临床试验，并在此期间与其他一些标准治疗，或假治疗组或安慰剂比较以确定该治疗的疗效。用于治疗临床型BPO的所有新药及器械必须经过12个月以上的Ⅳ期临床试验，以了解该治疗的长期疗效。所有涉及人体的试验必须遵循赫尔辛基原则宣言，并得到当地研究机构的同意。所有临床试验应与生物统计学家密切合作，确保样本大小及计算的准确。应根据该药物及器械的预期疗效慎重选择结果及有效性参数。发明一种新的方法，不如采用目前应用最广泛、有效、适合不同的语言与文化的方法，如I-PSS，来评价疗效。
关于临床试验的报道标准，应以发表在美国医学会杂志(JAMA，1994，272：1926-1931，JAMA，1997，277：927-934)的文章为标准。报告中应包括流程图，显示入选者是如何经历临床试验的不同阶段的(JAMA，1994，272：1926-1931)。结果、有效性及安全性参数必须以清楚而精确的方式报道，避免采用两个或更多的参数，如报道有多少比例病人有改善时，以参数A为指标改善率时为X%，或以参数B为指标改善率时达到Y%等。必须报道所改变参数的绝对值以及百分比。如报道百分比及比例，应同时显示参数改变的绝对值。
为分析病人症状及生活质量的改善与病人自我感觉的相关性，需在关键临床试验的随访中定期采用普遍接受的，标准化的调查表来评估。