摘要 为减少传统腹腔镜术气腹引起的并发症，采用非气腹腹腔镜术(GLLS)完成腹部手术53例，包括结直肠癌根治术、胆囊切除术、肝脓疡引流术、溃疡病穿孔修补术、阑尾切除术、腹股沟斜疝内环修补术。术中传统外科技术和腹腔镜技术协同配合，使手术更加安全、简便，取得较好的微创外科效果。作者介绍了GLLS的操作方法和经验，并对其优缺点进行了分析探讨，提出GLLS术兼有腹腔镜外科和传统外科技术的优点，使腹腔镜二维平面镜下操作变为三维空间操作，值得临床继续实践探索。术野显露不足仍是今后有待解决的问题。

CLINICAL APPLICATION OF GASLESS LAPAROSCOPY IN ABDOMINALSURGERY Wang Qinde, Cai Xiaojun, Han Chengxin, etal. General Surgery Department, General Hospital of Chinese People Armied Police Force,Beijing 100039
Abstract Gaslesslaparoscopy (GLLS) was applied to reduce the incidence of complications due topneumoperitoneum of conventional laparoscopy in a series of abdominal operation (n=53)including proctocolectomy, cholecystectomy, appendectomy, repair of perforated pepticulcer, hepatic abscess drainage and closure of inguinal hernial ring. With GLLS assistancesurgery became easier, safer and less invasive. The manipulations of GLLS and theexperience were dealt with; the advantages and disadvantages discussed. It is held thatGLLS which combines the benefits of conventional laparoscopy and traditional surgery,converting the 2 dimentional procedure into 3 dimentional, is worthy of further studyingto solve the existing problem of inadequate exposure of operative field.
Key words Gaslesslaparoscopic operation Complication
八十年代末发展起来的腹腔镜手术，及其后的非气腹腹腔镜(gasless laparoscopy, GLLS)技术，是本世纪腔镜外科代表性成就之一。我们自1994年3月开展了GLLS技术，现报告如下。

一、一般资料
53例中男28例，女25例，年龄18～74岁。其中慢性胆囊炎、胆囊息肉行胆囊切除术7例，结直肠癌根治术6例，溃疡病穿孔修补6例，急慢性阑尾炎阑尾切除术31例，腹股沟斜疝内环修补术1例、肝脓肿置管引流术2例。
二、仪器和器械
腹腔镜系统(Stryker. U.S)：配有冷光源、摄像系统、监视器、高频电凝器及专用配套器械。腹壁提拉装置(Origin. U.S)：配有固定于手术床的电动机械臂，具有多向关节轴，可调节升降、伸缩及平移。扇形提拉器：由扇柄和扇叶组成，前者能显示提拉强度，后者可呈“V”形张开或闭合，扇叶长度有10cm、15cm两种规格。常规腹部外科手术器械。
三、手术方法
全麻或硬膜外麻醉，脐下作1.5cm弧形皮肤切口，入腹腔，置入GLLS提拉器及腹腔镜。根据探查及手术部位调整扇叶长度和方位，连接于机械臂上，通常以5～10kg的拉力提拉腹壁。按病变部位需要放置不同型号的套管针数枚，置入腹腔镜器械，根据手术方式作3～5cm辅助切口，由此进入常规手术器械。术野以腹腔镜监视屏幕和切口直视暴露，操作时两类器械及操作方法相互配合，完成手术。缝合辅助切口，套管针穿刺点外贴创可贴。
1.结肠癌根治术：以GLLS法暴露腹腔术野，腹腔镜检视腹腔，确认病变大小及位置，必要时配合术中肠镜检查。根据镜检结果作腹壁辅助性切口及套管针穿刺。按GLLS操作方法游离病变所在肠段，瘤体上下端肠管结扎后肠腔内注入抗癌药。遵循肿瘤根治术的原则切除相应的肠段，腹腔外行肠管端端吻合。缝闭系膜裂口。
2.直肠癌Miles术：辅助性切口选择于左下腹乙状结肠造口位置，放置相应的套管针，以GLLS技法分离直乙结肠系膜及侧腹膜，高位结扎相关血管，解剖直肠前后筋膜，尽可能低位游离直肠。由造瘘口完成乙状结肠及系膜的横断，并完成盆底腹膜的缝闭和造口术。会阴部手术以传统方法完成，拖出切除标本后，缝闭会阴切口，置管负压引流。
3.胆囊切除术：以GLLS技术显露腹腔，腹壁套管针的置入同传统的腹腔镜胆囊切除术(LC)，无需作辅助性小切口，以与LC相同的步骤，完成胆囊切除。
4.肝脓疡引流术：腹腔显露和套管针置入同LC术，牵拉肝圆韧带显露肝脏膈面，在右肝膈面病灶部位，经腹壁插入穿刺针，证实脓肿部位及其深度，穿刺点周围置薄纱垫围隔保护，以电铲切开肝包膜，分离钳逐步钝性分离直至进入脓腔，吸引器及时吸除外溢的脓液，局部少量溢出的脓血亦予以冲洗吸除，置2根带侧孔的橡胶管于脓腔中，从腹壁穿刺孔出固定。术后继续冲洗引流脓腔，半月后脓腔缩小，拔管后痊愈。
5.溃疡病穿孔修补术：以GLLS法显露上腹部，发现腹内有食物残渣，胆汁样渗液及腹膜炎症反应，即可作出诊断。作腹壁直切口3～4cm，显露穿孔部位，了解穿孔处胃、十二指肠壁的情况及幽门或十二指肠球部有无狭窄，排除恶性穿孔后即进行穿孔修补术。在腹腔镜的引导下，经切口和脐下通道行腹内大量冲洗，完成手术。
6.阑尾切除术：GLLS法显露右下腹，镜下观察回盲部及腹膜有无充血水肿，局部有无渗液及大网膜聚集，若难以确认可在麦氏点置套管针，置入牵拉钳协助显露。确诊后即作腹壁2～3cm长斜切口，以两类器械完成阑尾切除，阑尾残端予以消毒后包埋于盲肠内，局部的炎性渗液经冲洗吸除后，缝合辅助切口，结束手术。
7.腹股沟斜疝腹内环修补术：以GLLS法显露下腹部，分别在左、右下腹部与脐耻间置套管针，显露内环，腔内丝线环形缝合内环口后，置入明胶海绵栓于缝线外的疝囊颈部并注入少量ZT胶，收紧结扎缝线。术后局部压迫促进疝囊闭合。

50例均按手术设计顺利完成，达到微创外科技术要求，术后无并发症。失败3例，因显露空间欠佳改气腹式LC术1例，1例因胆囊三角显露不佳中转开腹胆囊切除，因牵拉阑尾断裂出血改开腹阑尾切除术1例。

1.GLLS是腔镜外科发展方向之一：自1987年首例LC术完成以来，由于腹腔镜技术具有微创和康复迅速的特点，立即风靡全球。然而，腹腔镜手术向腹部外科领域的拓展缓慢，其主要障碍多来自气腹术：(1)腹腔室综合征(abdominalcompartment syndrome)和高碳酸血症导致血流受阻、心功能下降、通气障碍、肾滤过率降低、脑血管扩张；(2)穿刺伤、纵隔及皮下气肿；(3)手术时间过长，常产生较严重的生理功能紊乱，增加手术麻醉风险；(4)为了维持恒定气腹状态，只能使用带有密封装置的专用器械，操作繁琐费时；(5)术野难以满足高流量的冲洗和吸引，手术安全性降低，易造成腹内积血积液而继发感染。为此人们在保留腹腔镜术微创特点的同时，不断进行各种尝试以求克服上述弊端^[1] 。1993年7月美国Smith与Organ较完整地介绍了GLLS技术及其临床应用方法^[2] 。我们的经验表明GLLS兼有腹腔镜外科与传统外科之长，大大降低腹腔镜技术操作难度，并使麻醉与手术更加安全，扩大了腔镜外科的适用范围。目前国内外多数学者认同此一技术前景广阔、发展潜力大。
2.GLLS在大肠癌手术中的应用：尽管LC术已被外科界普遍接受，但腹腔镜胃肠手术的发展却举步维艰。由于器官周围组织相互掩盖，不易达到理想的术野显露；气腹下操作的程序很难完成胃肠肿瘤根治术；同时操作困难、耗时、腹腔污染等因素，也都妨碍了手术的进行^[3～5] 。Endo-GIA等吻合器的出现，使镜下操作能力提高，但全面达到根治技术的要求仍十分困难。同时胃肠切除的标本较大，其取出仍需作一相应的辅助切口。GLLS手术的设计使辅助切口自始至终都得到合理应用，手术初期由切口置入常规器械或纱垫等，可有效地协助暴露、改善操作条件，有助于探查、游离，术中可及时改行传统外科操作，省时省力。腹腔镜照明和腹腔镜器械的协助，为操作提供了便利。GLLS还允许一定程度的触诊、钝性分离等操作，在满足无瘤原则的同时，最大限度地减少了创伤，适用于早中期肿瘤的根治性切除。本组结肠癌病例均能在腹腔外切除和吻合，手术难度降低。Miles直肠癌根治术，充分利用了拟作乙状结肠造口的腹壁切口，值得借鉴。
3.GLLS在胆囊切除术的应用：LC术已成为常规术式之一，但许多老年心肺疾患病员，不能耐受麻醉和气腹术的要求，无法从微创外科技术中受益^[6] 。GLLS胆囊切除术放宽了手术适应范围，并可达到与LC手术相同的微创效果，胆囊标本取出较LC容易。本组共完成5例，1例因粘连严重不能显示胆囊三角解剖关系，改行开腹术式，1例因腹腔显露欠佳，改行LC。GLLS术中转手术适应证与LC术相同。
4.GLLS在肝脓疡引流术中的应用：2例为外伤性右肝血肿合并感染，由于能够采取较好的肝周围保护措施，吸引不受气腹限制，术中可达到满意冲洗，腹腔污染程度减轻，加上确切置管引流，术后未出现腹腔感染。通过套管针通道置管引流脓腔，使创伤减低。
5.GLLS在溃疡病穿孔修补术中的应用：若既往病史不典型，又无膈下游离气体，诊断常有一定困难，GLLS可利用腹腔镜放大的影像明确诊断。开腹手术虽能较好地满足穿孔缝闭和腹腔清洁目的，但创伤性相对较大。文献报告的气腹腹腔镜溃疡穿孔修补术，技术上有一定难度，对清理腹腔渗液及脓苔也有较大的局限。GLLS行修补术时，操作便利不亚于开腹术，同时，在腹腔镜引导下，利用腹壁两处通道冲洗腹腔的范围和程度能获得保证，减少术后并发症。
6.GLLS在阑尾切除术中的应用：与传统麦氏切口阑尾切除术相比，腹腔镜阑尾切除术的相对优势不甚显著，应用多有争议。GLLS阑尾切除术充分发挥了两者之长，而避其短，便于阑尾的探查，使手术创伤减少，操作难度降低，并有效防止术后感染。
7.GLLS在疝手术中的应用：GLLS术为疝治疗提供了一种新的术式选择，本法适用于腹壁结构基本完好的早期疝。疝囊大、腹壁缺损明显者不宜采用。
8.GLLS存在的问题：术野显露欠佳是GLLS的主要问题，与气腹形成的拱顶空间不同，GLLS腹腔暴露呈削锥形，且仅能显露腹区的1～1.5象限^[7，8] 。通过扇叶的长度、角度和方向的调整，结合传统外科手术的深拉钩、牵开器、纱布垫填隔等法可部分改善术野的显露。气腹时胃肠道被压向腹后壁，腹内净空较大。GLLS术则无此效应，若存有胃肠道胀气，将严重影响手术的操作空间，只有通过腹壁辅助切口使用传统暴露方法，或改气腹术才能满足手术需求。因此寻求更加有效的术野显露方法，仍是GLLS技术发展的重要课题。
GLLS时的腹壁损伤亦需加以注意，通常腹壁能承受13.6kg左右的提拉力，相当于气腹压1.11kPa，我们一般采用5～10kg左右，术毕腹腔镜观察未发现有腹壁血肿、挫伤。术后所用止痛药曲线与气腹性手术相同^[2] 。腹壁提拉程度和腹肌松弛度明显相关，单纯靠增加提拉强度，可能造成腹壁损伤，因而要求术时有良好麻醉配合。腹壁提拉尽可能地间断使用，以避免局部长时间的机械性压迫。脐下小切口位置居中，适于全面探查，脐环下方组织质韧，承受牵拉力较强，切口瘢痕能陷于脐窝皮褶内，美观性好，故而我们均选择脐下切口作为腹腔镜和提拉器置入的途径。

参考文献

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