摘要 对1984年5月～1997年2月收治32例肾盏憩室病例的临床资料、治疗方法及结果进行回顾性分析。29例获得随访(91%)，其中13例行保守治疗，除3例间断有腰痛外，其余症状缓解。19例行开放手术治疗，1例于术后6个月憩室复发，经再次手术治愈；其余患者术后症状缓解，IVU提示肾盏憩室完全消失。认为开放手术仍是治疗肾盏憩室合并结石或感染的主要方法。在行体外冲击波碎石术(ESWL)、经皮肾镜取石术(PNL)或腹腔镜治疗时，适应证的选择对治疗效果有重要意义。

Clinical features and surgicaltreatment of calyceal diverticula (report of 32 cases) Chen Lingwu,Chen Wei,Mei Hua,et al.Department of Urology,the FirstAffiliated Hospital,Sun Yatsen University of Medical Sciences,Guangzhou 510080
Abstract From May of 1984 to Feb.of 1997,a retrospective study was carriedout based on data of clinical features,management and prognosis of calyceal diverticula in32 cases.Among them 13 cases were treated conservatively,while the other 19 weresurgically managed.29 cases have been followed (91%).In the conservative group all thesymptoms disappeared except some mild intermittent lumbago in 3 patients.All were cured inthe surgical group. Only one needed reoperation six months after the first surgery becauseof recurrence. Calyceal diverticula vanished on IVP.Open surgery remains the cardinalprocedure for calyceal diverticula complicated with calculi or infection.
Key words Kidney calices Kidneycalculi Surgery,operative

肾盏憩室患者常合并结石或感染。我院自1984年5月～1997年2月共收治32例，疗效满意，报道如下。

资料和方法

一、一般资料
本组32例。男15例，女17例。年龄8～54岁，平均37.7岁。左侧肾盏憩室13例，右侧16例，双侧3例。憩室直径0.3～5.0cm，平均2.6cm。憩室内结石23例，其中2例为钙乳。6例合并肾或输尿管结石。 1例憩室内有一肿物，病理报告为慢性炎性肉芽肿。主要症状为腰痛(30例)，血尿(11例)，泌尿系感染(5例)，间歇出现肾绞痛或发热(3例)。32例均经IVU获得诊断。
二、治疗
13例行保守治疗，使用抗生素及对症处理。19例行憩室去顶术。其中11例切除憩室顶后将憩室开口关闭，肾实质创缘连续缝合止血。6例囊壁电灼或用2%碘酒烧灼，囊内填塞带蒂肾周脂肪或大网膜，并行肾造瘘或肾盂造瘘。3例输尿管内置支架引流。2例术前经膀胱镜留置输尿管导管至术后。其余仅作肾周引流。合并肾、输尿管结石者术中同时处理。

结 果

29例获得随访(90.6%)，随访13～96个月，平均38.6个月。保守治疗13例中2例失访，8例症状消失或明显减轻，3例时有镜下血尿或腰部隐痛，其中2例合并憩室内小结石，应用抗生素后好转，拒绝手术，随访期间症状无加重。19例手术治疗者中1例失访，余18例手术治疗后症状消失，其中1例于术后6个月自觉腰痛，复查IVU证实憩室复发，经再次手术而治愈。其余患者症状未见复发，IVU示肾盏憩室完全消失。

讨 论

肾盏憩室在儿童和成年人中的发病率相似，提示其病因可能与胚胎学因素有关^[1] 。部分憩室亦可能是小的局限性皮质脓肿破溃入集合系统而形成，或为儿童期膀胱输尿管返流、肾盂内压力增高所至^[2] 。此外，可能与结石梗阻，肾盂肾炎，肾损伤，围绕肾小盏周围的括约肌失弛缓症，痉挛或功能失调有关^[1] 。
单纯性肾盏憩室多无症状，可在行IVU检查时偶然发现。在憩室继发感染或结石时，可出现腰痛、血尿、发热及尿频、尿急、尿痛等症状。憩室内结石的发生率约为39%，可为钙乳。肾盏憩室与集合系统间的通道闭合时，可引起急性感染和肾脓肿，感染可导致黄色肉芽肿性肾盂肾炎^[2] 。本组1例病理证实为肾盏憩室合并憩室内炎性肉芽肿。诊断主要依靠X线检查，IVU显示憩室或憩室结石位于肾实质内非正常位置即可确立诊断。但需注意与肾盏积水、破入肾盂的肾囊肿、肾肿瘤及肾结核等相鉴别。B超和CT检查有助于鉴别诊断。
症状轻或无明显泌尿系感染者可对症处理，定期复查。本组13例行保守治疗后症状缓解。如出现明显的腰痛、反复泌尿系感染、肉眼血尿、憩室内结石或钙乳，则需手术治疗^[1] 。本组19例行憩室去顶术，其中1例于术后6个月复发，再次手术封闭肾盏憩室开口，输尿管内置支架引流管，充分引流肾盂肾盏而治愈。
我们认为手术的关键是：(1)准确辨认憩室顶并将其切除。在憩室合并结石时，憩室表面的肾实质常形成瘢痕或萎缩，易于辨认憩室顶或可触及结石。(2)将憩室开口周围约0.5cm的上皮剥离，再用可吸收缝线缝合，确保憩室开口封闭。(3)估计术中难以确定憩室开口者，术前行膀胱镜逆行插管至肾盂，并留置输尿管导管，必要时在术中通过此管注入美蓝，确定憩室开口。(4)如术中未找到憩室开口或缝合关闭憩室开口不满意时，应留置输尿管支架引流管或作肾盂造瘘，确保肾盂肾盏引流通畅。本组1例术后复发可能与术中未能确实封闭憩室开口或肾盂肾盏引流不通畅有关。上极或下极较大的肾盏憩室，肾实质有明显损害者，可行肾部分切除。如肾盏憩室内不能排除肿瘤或憩室巨大、患肾功能已严重受损时，则行肾切除。
近年来，使用体外冲击波碎石 (ESWL)、经皮肾镜取石 (PNL)及腹腔镜治疗肾盏憩室合并结石取得了一定的疗效^[3～7] 。选择憩室内结石直径小于1.5cm，IVU显示有憩室通道的病例进行ESWL治疗，其优点是属非创伤性且并发症少，对上、中组肾盏憩室结石可作为首选治疗，结石的排净率可达58%，86%的患者腰痛症状消失或明显改善^[4] 。如ESWL后仍存在症状，观察3个月，肾盏憩室结石仍与ESWL前一样则应行手术治疗。使用PNL技术治疗肾盏憩室结石，结石排净率可达80%～95%，同时85%以上的病人感染和其它症状均得到治愈^[3，5] ，PNL在处理肾后方的憩室较为容易和安全，而对肾前方的憩室可引起肾实质损害和严重出血；上极的肾盏憩室需经肋间途径穿刺，易损伤胸膜，故Kriegmair等^[6] 认为PNL的指征是：(1)必须能经肾实质的短途径到达肾盏憩室;(2)经肋间穿刺需确保无胸膜损伤，否则应行手术治疗。此外，使用腹腔镜治疗肾前方或下极且突出肾实质表面的肾盏憩室，可获得良好的效果^[3，7，8] 。

参 考 文 献

1 Bauer SB,Perlmutter AD,Retik AB.Calyceal diverticulum.In: Walsh PC,Retik AB,Stamey TA,et al.eds.Cumpbell's Urology.Vol 2.6thed,1992,1388.
2 Wulfsohn MA.Pyelocaliceal diverticula.JUrol,1980,123∶1-8.
3 Cohen TD,Preminger GM.Management of calycealcalculi.Urol Clin North Am,1997,24∶81-96.
4 Streem SB,Yost A.Treatment of calicealdiverti-cular calculi with extracorporeal shock wave lithotripsy:patient selection andextended followup.J Urol,1992,148∶1043-1046.
5 Bellman GC,Silverstein JI,Blickensderfer S,etal.Technique and follow-up of percutaneous management of caliceal diverti-cula. Urology，1993,42∶21-25.
6 Kriegmair M,Schuller J,Schmeller N,etal.Kelchdivertikelsteine-ESWL,perkutane litholapaxie oder offene operation.Urologe(A),1990,29∶204-208.
7 Gluckman GR,Stoller M,Irby P.Laparoscopicpyelocaliceal diverticula ablation.J Endourol,1993,7∶315-317.
8 Chen RN,Kavoussi LR,Mooer RG.Milk of calciumwithin a calyceal diverticulum.Urology,1997,49∶620-621.