关键词：前列腺增生；物理疗法；外科，手术
摘 要：目的 总结经尿道联合应用电汽化与切割治疗前列腺增生症的临床疗效。方法 采用经尿道联合应用电汽化与切割治疗前列腺增生症60例，平均年龄72岁，平均前列腺大小51.2ml。结果 平均手术操作时间55.7min，平均失血量86.3ml,平均切割前列腺组织重18g，术后保留导尿时间平均40h。术前血红蛋白、红细胞比积、血钠与术后相比差异无显著性(P>0.05)，均未输血，无TUR综合征发生。术后主观症状评分、最大尿流率、剩余尿均比术前有显著性改善(P<0.001)。结论 经尿道联合应用电汽化与切割治疗前列腺增生症，可以兼容二者的长处，切除组织多，并发症少。
Combinedelectro-vaporization and transurethral resection of prostate for the treatment of BPH
YANG Kun
(Department of Urology, Yangpu District Central Hospital, Shanghai 200090,China)
SHEN Mingkang
(Department of Urology, Yangpu District Central Hospital, Shanghai 200090,China)
JIANG Yu
(Department of Urology, Yangpu District Central Hospital, Shanghai 200090,China)
Abstract：Objective Topresent a safe and effective way to resect the prostate transurethrally.Methods Combinedelectro-vaporization and transurethral resection of the prostate was undertaken for 60consecutive cases of BPH with a mean age of 72.The mean prostate size was 51.2ml.Result Theduration of the procedure was 55.7min,the blood loss 86.3ml and the resected prostatetissue 18g with no account of the vaporized prostate tissue.The postoperativecatheterization maintained for 40 hours.No significant difference was observed onhematocrit,hematocrystellin and serum sodium before and after the operation (P<0.05).Nonerequired transfusion and no transurethral resection syndrome occurred. On reevaluation 4～6months after the operation,IPSS decreased by a mean of 17 points, Qmax increased by a meanof 13.1ml/s, mean PVR decreased by 107.5ml and all the patients improved significantly(P<0.001).Conclusions Combined electro-vaporization andtransurethral resection of the prostate for the treatment of BPH is as good as thestandard TURP with the added benefits of less bleeding,decreased morbidity and shortercatheterization.
Key words： Prostatic hypertrophy Physicaltherapy Surgery,operative▲
经尿道电汽化前列腺切除术(TUVP)具有失血少且能较显著地改善症状等优点，已成为治疗前列腺增生症(BPH)的一种常规手术。但其对尿流率等改善的程度不如经尿道前列腺切除术(TURP)[1-3] 。自1997年8月～1999年2月，我们将二种技术联合应用治疗BPH，观察其安全性和疗效。
资料和方法
一、一般资料
本组60例。年龄51～89岁，平均72岁。其中>80岁者12例(20%)。均有明显的下尿路梗阻症状，最大尿流率<15ml/s，国际前列腺症状评分(IPSS)>12分25例(42%)，近期有急性尿潴留史。其中合并高血压者16例，糖尿病者5例，肺气肿者4例，冠心病者17例，脑血管意外病史6例，慢性肾功能不全者3例，肝功能异常者2例，膀胱结石者11例，膀胱肿瘤者2例。
60例术前均经直肠B超测定前列腺大小，按IPSS评分。经腹B超测定排尿后剩余尿(PVR)。肛指或血清PSA测定怀疑有前列腺癌者，采用经直肠前列腺穿刺活检排除。作尿流率测定，尿液分析，中段尿培养，全血计数，肝肾功能等检查。
术中测中心静脉压、血氧饱和度、动态心电图监视。手术开始前及结束时分别抽血测血红蛋白、红细胞比积、血钠。记录手术时间及术中膀胱灌洗液量。用F-800型全自动血球计数分析仪测定灌洗液血红蛋白浓度，按Desmonol比色法计算术中失血量[4] 。
二、操作方法
持续硬膜外麻醉下，应用可持续灌洗内窥镜电切系统。置镜后连接电视摄像系统。5%葡萄糖溶液持续灌洗膀胱，灌洗瓶距手术床高度为60cm。汽化电极切割电流强度250W，电凝电流强度80W；普通电切襻切割电流强度150W，电凝电流强度60W。主要操作：(1)沟槽状滚型汽化电极从膀胱颈部至精阜上界范围内增生腺体上作重复纵向缓慢滚动，使向腺体加压；(2)普通电切襻在汽化后腺体上作全襻深度切割，以每秒1cm速度、深度约3mm，将焦化层切净，使创面平整；(3)用沟槽状滚型电极和普通电切襻重复以上操作，腺体大者，可适当多次交替使用，达前列腺包膜为止；(4)普通电切襻切除精阜二侧前列腺尖部组织，采用薄片、短程切割法，勿伤及尿道外括约肌；(5)Ellick抽吸泵将切割下的前列腺组织从膀胱内吸出体外，称重。退出电切镜，从尿道置Foley导尿管入膀胱，气囊内注水，压迫膀胱颈部，固定于大腿内侧。术后不作膀胱持续冲洗，引流尿液颜色清后拔除导尿管，记录术后留置导尿管时间。作尿液分析和中段尿培养。
合并膀胱肿瘤者均先行经尿道膀胱肿瘤电切术。合并膀胱结石者，视结石大小，或以大力碎石钳经尿道碎石取石，或从耻骨上作一小切口，经膀胱切开取石。
三、统计学方法采用成组资料t检验
结 果
60例BPH患者B超测得前列腺大小为(51.2±16.0)ml，平均手术操作时间55.7min，术中失血量为86.3ml，切割所得前列腺组织重量18g(汽化组织不计)，术后保留导尿管的时间为(37±20)h。
60例术中中心静脉压、氧饱和度、心电图均无显著性改变。无TUR综合征发生，所有病例均未输血。血红蛋白：术前为(136±10.6)g/L，术后(130±16.6)g/L(t=0.75,P>0.05)；红细胞压积：术前(39.7±4.8)%，术后(38.6±4.7)%(t=1.26,P>0.05)；血钠：术前(138.7± 4.2)mmol/L，术后(136.1±9.4)mmol/L(t=1.97,P>0.05)。
拔除导尿管后轻度血尿者大多数于一周内自愈。尿道外口狭窄3例，经尿道扩张治愈；海绵体尿道狭窄1例，经尿道内切开术治愈。无尿失禁病例发生。
疗效：60例患者，IPSS术前(25.7± 5.3)分，术后(8.7± 4.0)分，平均减少17分，手术前后比较差异有显著性(t=19.77,P<0.001)。Qmax术前(4.8±3.9)ml/s，术后(17.9±4.3)ml/s，平均增加13.1 ml/s，手术前后比较差异有显著性(t=17.5,P<0.001)。PVR术前(125.2±114.4)ml，术后(17.7± 16.1)ml，平均减少107.5ml，手术前后比较差异有显著性(t=6.25,P<0.001)。
60例患者术后随访8～26个月，平均16.2个月，排尿梗阻症状均明显改善。
讨 论
TUVP时，汽化电极经过增生的前列腺组织表面时产生的高温，可使浅表组织脱水汽化，深层组织(3mm)干燥、凝固和坏死，形成电干燥(electrodesiccation)层，减少手术出血，阻止水吸收。但该层组织电阻抗较高，使其后的汽化作用显著减退。改用普通电切襻，此层组织较易切除，同时不丧失电汽化获得的止血优点。干燥层组织被切除后，电汽化重新进行[5] 。本组结果表明，这种切除法兼容了TUVP和TURP二者的长处，使手术失血少，水吸收少，但切除的前列腺组织多(被汽化之组织不计)，仅切割一项所得前列腺组织平均重达18g。因此，解除梗阻较为彻底。术后保留导尿管时间短，并发症少。
本组有3例术后血钠曾低达125mmol/L，提示术中经创面有较多灌洗液吸收，可能与术时TUVP组织汽化不全，初学者操作尚不熟练有关。我们体会：(1)TUVP时汽化电极的移动应慢，并适当向组织施压，以增加电极接触组织的时间和面积，增强汽化效果。(2)膀胱颈部中叶组织的彻底切除宜在其余各部位的组织切除基本完成后进行，开始切割时只要达到镜鞘能自由出入膀胱不影响操作即可，以免于该部形成临界穿孔等，造成灌洗液大量渗入后腹膜，引起TUR综合征。(3)注意及时排空膨胀的膀胱，即使用持续灌洗系统，操作过程中灌洗液进入膀胱总是多于流出，膀胱内积聚过度的灌洗液可以被吸收进入体循环[6] 。(4)应及时用毛刷清除粘附在汽化电极上的组织。汽化电极接触组织表面积较大，其功能密度较普通电切襻低[6] ，粘附组织会吸收部分切割能量，影响电汽化效果[7] ，致组织汽化不全，创面水的吸收会增加。■
参考文献：
[1]Hammadeh NY, Fowlis GA, Singh M，etal. Transurethral electrovaporization of the prostate-a possible alternative totransurethral resection: a one-year follow-up of a prospective randomized trial. Br JUrol,1998,81∶721-725.
[2]Kaplan SA, Laor E, Fatal M et al. Transurethral resection of the prostate versustransurethral electrovaporization of the prostate: a blinded, prospective, comparativestudy with 1-year follow up. J Urol,1998,159∶454-458.
[3]Cetinkay M, Ulusoy E, Adsan O,et al. Comparative early results of transurethralelectroresection and transurethral electrovaporization in benign prostatic hyperplasia. BrJ Urol,1996, 78∶901-903.
[4]杨荣，印志良. 经尿道电切术.上海:学林出版社，1989，108-109.
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[7]张良，叶敏，陈建华.经尿道汽化切割治疗重度前列腺增生症.中华泌尿外科杂志，1999,20∶168-169.
收稿日期：1999-07-27, 百拇医药