关键词：流行性出血热；流行病学；病例对照研究
摘 要：目的 了解山东省部队驻地(驻地)流行性出血热(EHF)自然疫源地流行病学特征及其危险因素。方法 采用病原学、血清学与病例对照和病家对照研究方法，检测标本和收集资料，进行整理分析。结果 驻地存在家鼠型(91.48%)、野鼠型(7.21%)、未定型(1.31%)病人。两型病人在性别、职业和年龄分布无明显差异。全年各月均有发病，家鼠型发病高峰为3～6月份，野鼠型为11月至翌年2月；鼠肺EHF病毒(EHFV)抗原型别和血清型别均与宿主种类相一致；证实边缘住户、住室鼠患、养狗、口腔粘膜损伤、吃鼠污染食物、房周有鼠栖地在病例中的频率显著高于对照(P<0.05)。而住室鼠患、使用捕鼠器、吃未防鼠食物与边缘住户在病家中的频率显著高于对照(P<0.05)；长期坚持灭鼠防鼠的综合性措施，以“一个原则五个相结合”方法，能将鼠密度常年控制在1.0%以下。结论 驻地是以家鼠型为主的家、野鼠型混合型疫区，近年疫区扩大和病例剧增是由家鼠型病毒感染所致；春夏季EHF流行，主要系家庭内感染，以鼠污染食物传播和鼠源性接触传播为主；十多年实践证明灭鼠防鼠是预防EHF的主导措施。
A study on theepidemiology and preventive measure on epidemi chaemorrhage fever in army barrack area inShandong
YANG Zha nqing
(Department of Epidemiology, Military Medical Research Institute of Jinan Command, Jinan250014,China)
MIAO Zhongshui
(Department of Epidemiology, Military Medical Research Institute of Jinan Command, Jinan250014,China)
LIU Yunxi
(Department of Epidemiology, Military Medical Research Institute of Jinan Command, Jinan250014,China)
Abstract： Objective In order to guide the army andcivilians to carry out the prevention on epidemic haemorrhage fever (EHF), it's necessaryto elucidate the epidemic feature of natural epidemicfoci and the risk factors of EHF inthe army-stationed areas. Methods Samp les were tested by pathogenic and serologic meansbefore data was collected and analyzed by case-control or family-control studies. Results Cases belong to house-mouse type(91.48%), field-mouse type (7.21%) and uncla ssified (1.31%) coexist in the stationedarea. In the two types of noticed cases, no significant difference in distributions ofsex, profession and ages. Most house-mouse type cases occurred in the peak time from Marchto June and field- mouse type in November to next February. The type of EHF virus antigenof mice and the type of serum were both accordant with their host types. Dwelling in border area, living rooms with mice,dogs raising,injury of mouth tissue,eating foodcontaminated by mice,and household with mice living around were more frequently seen incases themselves and in families of the cases than in controls of both groups (P < 0.05). The mice intensity couldbe under control to 1.0%, if comprehensive measure on mice control can be implemented. Conclusions The stationed area is an epidemicarea mixed with both house-mouse and field-mouse types, with majority of house-mouse type.It was house-mouse type virus infecti on that caused the epidemic area expanded and thenumber of cases increased radi cally these years. EHF was epidemic in spring and summerseason in the stationed area mainly because the infections were among family members. Foodcontaminated by mice or close contact with mice played an important role.Mice eradicationand prevention were the leading measures to prevent EHF,from our more than ten y ears ofexperiences.
Key words ： Epidemic haemorrhge fever (EHF); Epidemiolo gy; Case-control study▲
山东省自1962年发现首例流行性出血热(EHF)以来，疫区逐年不断扩大，近年不仅是全国重点疫区之一，而且病例数居全国之首，已成为危害军民健康的主要传染病。为了摸清部队驻地(驻地)EHF自然疫源地流行病学特征及危险因素，指导军民做好EHF预防工作，我们于1986年开始，对驻地EHF进行了流行病学调查和预防措施的效果观察，现将结果报告如下。
材料与方法
一、调查点
选择EHF重点流行区的临沂、济宁、泰安、济南、淄博和潍坊为研究现场，其中以临沂为重点。分别对各调查点近两年内临床确诊并血清学证实EHF病人查阅病历，填写流行病学个案调查卡，收集临床及相关资料。同时收集病人血清。
二、病例对照和病家对照调查
病例选择临床诊断并血清学(IgM阳性)证实EHF住院病人。对照为与病例同自然村、同性别、年龄±5岁，且血清抗体阴性的邻居。按统一调查表对病例和对照均调查在病例发病前一个半月内的情况，包括17种因素。而病家是从同期调查的病例中随机抽出病例家庭即为病家，对照家为与病家在同一自然村、家庭人数及年龄性别构成接近，并无既往EHF病例的家庭。用统一调查表调查病家和对照家在病家病例发病前一个半月内的情况，包括15种因素。采用统计学分析，以配对分析各因素的相对比值比(OR)及其95%可信限；两因素的分层分析；多因素分析用条件logistic回归模型，计算在Sun-6800型微机上进行。
二、检测方法
从驻地农村室内外捕获各种动物，登记编号，无菌取肺组织，置液氮罐内待查。同时用滤纸片法[1] 采鼠全血，室温干燥，-20℃保存。肺组织EHFV抗原及分型与血清抗体均采用IFA法[2] 。抗鼠IgG荧光抗体和抗人IgG荧光抗体分别由军事医学科学院五所和上海生物制品研究所提供。分型单克隆荧光抗体由第四军医大学微生物学研究室惠赠。血清分型采用HI和RPHI，操作分别按文献[3] 和说明书进行。成套试剂均购于中国医学科学院基础医学研究所。
四、预防措施效果观察
采用以灭鼠防鼠为主的综合性措施，以部队EHF发病率为指标，评价效果。
结 果
一、流行病学特征
1.EHF病人分型和流行病学特点：检测近两年EHF病人血清458份，其中家鼠型(R)419例，占91.48%，野鼠型(A)33例，占7.21%，未定型6例，占1.31%。
(1)时间分布：两型病人在全年各月均有发生，发病高峰R型为3～6月份，A型为11月至翌年2月，分别占全年同型病例总数的65.14%和61.29%，即使在秋冬季仍以R型病例占优势(表1)。
表1 不同血清型EHF病人发病时间
| 月 份 | 家鼠型 | 野鼠型 | 未定型 | 合 计 | ||||
| 病例数 | % | 病例数 | % | 病例数 | % | 病例数 | % | |
| 3～6 | 256 | 65.14 | 10 | 32.26 | 1 | 25.00 | 267 | 62.38 |
| 7～10 | 47 | 11.96 | 2 | 6.45 | 1 | 25.00 | 50 | 11.68 |
| 11～2 | 90 | 22.90 | 19 | 61.29 | 2 | 50.00 | 111 | 25.94 |
| 合 计 | 393 | 100.00 | 31 | 100.00 | 4 | 100.00 | 428 | 100.00 |
注：表内%为构成比
(2)地区分布：在调查的6个地区中，济南市和淄博市病例均为R型感染，其余4地区均以R型感染居多，占86%～97%(表2)。
表2 不同地区EHF病人血清学分型(HI)
| 地(市) | 检测 例数 | 家鼠型 | 野鼠型 | 未定型 | |||
| 病例数 | % | 病例数 | % | 病例数 | % | ||
| 济南 | 33 | 33 | 100.00 | 0 | 0 | 0 | 0 |
| 济宁 | 34 | 33 | 97.06 | 1 | 2.94 | 0 | 0 |
| 淄博 | 64 | 64 | 100.00 | 0 | 0 | 0 | 0 |
| 潍坊 | 30 | 26 | 86.67 | 2 | 6.67 | 2 | 6.67 |
| 泰安 | 21 | 20 | 95.24 | 1 | 4 .74 | 0 | 0 |
| 临沂 | 276 | 243 | 88.04 | 29 | 10.51 | 4 | 1.45 |
| 合计 | 458 | 419 | 91.48 | 33 | 7.21 | 6 | 1.31 |
注：表内% 为构成比
(3)性别与年龄分布：在428例EHF病人中，男性264例，女性164例，男女之比为1.61∶1，其中R型男女之比为1.52∶1(237/156)，A型为2.88∶1(23/3)，男女间无明显差别(P>0.05)；未定型4例均为男性。病人年龄最小8岁，最大77岁，两型病人年龄分布无明显差异(P>0.05)。
(4)职业分布：两型病人均以农民发病最多，占88.79%(380/428)，其次为家住农村的学生(27例)、工人(18例)、教师(1例)和干部(2例)。
2.鼠肺EHFV抗原和血清分型：
(1)EHFV抗原分型：检测鼠肺247份，其中济南市检出抗原阳性率为6.67%(8/120)，均为家鼠，病毒抗原为R型；临沂家鼠检出阳性率为6.5%(8/123)，分型为R型，野鼠(黑线姬鼠)4份为阴性。
(2)血清EHF分型：共检测鼠血清459份，其中家鼠EHF抗体阳性率为10.71%(44/411)，血清型皆为R型；野鼠抗体阳性率为s4.17%(4/48)，血清型为A型。
二、病例对照和病家对照调查
1.病例对照调查：
(1)病例组与对照组的可比性：病例组的年龄及家庭人口均数、标准差分别为37.2±15.1和4.1±1.1；对照组为37.6±15.3和4.1±1.2。两组在职业、教育程度及经济状况等均很接近，即两组的可比性较好。
(2)配对分析各种暴露因素的OR及95%可信限：对17种因素配对分析结果提示，野外劳动史OR(及95%可信限)为1.92(1.08～3.42)、边缘住户6.80(3.72～12.44 )、房周有鼠栖地4.17(2.26～7.69)、住室鼠患4.57(2.11～9.91)、接触鼠类2.59(1.41～4.77)、吃鼠污染食物3.52(1.64～7.56)、口腔粘膜损伤2.36(1.18～4.02)、养猫2.69(1.17～4.27)和养狗3.67(1.92～7.00)等9种因素与发病有关。其他因素均无显著性。
(3)分层分析各种因素的OR：将配好的对子全部拆开，分为病例组和对照组，对可能有混淆作用的因素进行分层分析：①口腔粘膜损伤与吃鼠污染食物：两因素的单独作用与联合作用在统计学上均有显著性(P<0.05)，前者OR(及95%可信限)为2.08(1.14～3.80)，后者为3.13(1.42～6.90)。两者可能有相乘的交互影响6.58(2.13～20.33)。②养狗与住室鼠患：两者单独作用和联合作用在统计学上均有显著性(P<0.05)，OR(及95%可信限)分别为5.33(1.29～22.01)和3.49(1.65～7.38)。两者可能有相加的交互影响9.64(4.02～23.09)。③养狗与养猫的分层分析：同不养猫、狗相比，单纯养狗者OR(及95%可信限)为2.79(1.51～5.17)；单纯养猫者2.08(0.75～5.78)；养猫又养狗者为5.16(1.52～17.46)。单纯养狗与养猫又养狗者在统计学上有显著性(P<0.01)。养狗有独立的致病作用，养猫与养狗有近似相乘的交互作用。
(4)logistic回归分析：将有显著意义的9种因素进行条件logistic回归分析，结果边缘住户(8.27)、住室鼠患(7.06)、养狗(6.65)、口腔粘膜损伤(3.03)、吃鼠污染食物(3.83)和房周有鼠栖地(2.39)的OR值在病例中的频率仍显著高于对照(P<0.05)。其余3种因素均无显著性而未被选入回归方程。
2.病家对照调查：
(1)病家组与对照组的可比性：比较两组家庭成员的人数、性别、平均年龄、人均住房面积、家庭经济状况等都很接近，两组可比性较好。
(2)配对分析各种暴露因素的OR及95%可信限：对15种因素的配对分析，结果边缘住户等7种因素与发病有关，其他因素就均无显著意义(表3)。
表3 暴露于各危险因素罹患EHF的OR值
| 危险因素 | 对子数 (病家暴露/对照家暴露) | OR(95%可信限) | |||
| +/+ | +/- | -/+ | -/- | ||
| 边缘住户 | 15 | 20 | 7 | 36 | 2.86(1.15～8.37) |
| 住室通风采光差 | 53 | 12 | 3 | 10 | 4.0 0(1.08～22.10) |
| 使用捕鼠器 | 2 | 15 | 4 | 57 | 3.75(1.20～15.56) |
| 吃未防鼠食物 | 5 | 19 | 6 | 48 | 3.17(1.21～9.73) |
| 食具不防鼠 | 30 | 29 | 14 | 5 | 2.07(1.09～4.41) |
| 养 狗 | 5 | 18 | 7 | 48 | 2.56(1. 02～7.46) |
| 住室鼠患 | 34 | 29 | 7 | 8 | 4.14(1.76～11.19) |
注：+ 暴露，-非暴露
(3)两因素交互作用分析：将全部对子拆开分为病家组和对照家组来进行分层分析。①吃未防鼠食物与住室鼠患：以无吃未防鼠食物和无住室鼠患为参照组，结果住室鼠患的单独作用OR(及95%可信限)为3.20(1.38～7.41)及住室鼠患与吃未防鼠食物的联合作用为9.33(3.03～28.69)在统计学上有显著性(P<0.01)；两因素可能有相乘的交互影响。吃未防鼠食物的单独作用不显著，可能与标本量(3份)较少有关。②养狗与住室鼠患：与不养狗，无住室鼠患相比，养狗而无住室鼠患的OR(及95%可信限)为1.88(0.14～24.81)；有住室鼠患不养狗者为3.54(1.51～8.29)；兼有养狗和住室鼠患者为8.92(2.81～26.34)。只有后两项在统计学上有显著性(P<0.01)。养狗似能增强住室鼠患罹患EHF的作用。
(4)条件logistic回归分析：将配对分析有显著意义的7种因素进行条件logistic回归分析，结果住室鼠患OR(4.75)、使用捕鼠器(3.64)、吃未防鼠食物(2.75)和边缘住户(2.78)等4种因素在病家中的频率仍显著高于对照家(P<0.05)。其余3种因素均无显著性。
三、预防措施的效果
长期坚持灭鼠防鼠为主的综合性措施，实践证明以“一个原则五个相结合”即在以药物毒杀为主、器械捕杀为辅的原则基础上，作到突击灭鼠与经常性灭鼠相结合；重点场所(食堂、家属院、畜圈等)和整个营区的灭鼠相结合；灭鼠与防鼠相结合；灭鼠与营区环境卫生的综合治理相结合，部队灭鼠与地方灭鼠相结合的预防措施，将鼠密度常年控制在1.0%以下。自1986年以来，我区部队大力开展创建“灭鼠先进单位”活动，使整个部队EHF发病率始终控制在0.016‰以下。
讨 论
本研究对EHF病人血清分型结果证实，驻地存在R型、A型和未定型病人，并以R型为主(91.48%)。不论是农村还是城市，鼠EHFV抗原型别和血清型别均与宿主动物种类相一致，即家鼠EHFV抗原型别和血清型别均为R型，野鼠为A型。宿主动物的血清型与疫区病人血清型相吻合，显示驻地EHF疫区R型病人是家鼠感染的，A型病人由野鼠感染的。而近年驻地疫区的扩大和病例的剧增主要是由R型病毒感染所致。两型病人在性别、职业和年龄分布上无明显差异，R型发病高峰为3～6月份，A型为11月至翌年2月。分别占同型病例的65.14%和61.29%。因而应用特异检测技术开展血清学分型，对区分EHF疫源地型别，指导疫区灭鼠，地理流行病学调查和临床治疗及疫苗预防等均有一定的实用价值。
病例对照和病家对照研究证实，吃鼠污染食物和口腔粘膜损伤两因素经配对分析、多因素分析均有显著意义，并有交互影响。配对分析结果说明食物与食具防鼠对防止EHF发病有作用。调查中与生活环境有关因素如住室鼠患等与发病相关。多因素分析说明吃未防鼠食物不受住室鼠患的混淆，而有独立的导致EHF发病的作用。其隐性感染率病家成员显著高于对照家成员，且隐性感染者年龄、性别间差异无显著性[3] ，结果鼠类带毒调查和R型病人占绝对优势的结果，初步认为驻地疫区春夏EHF流行，主要是家庭内感染所致，以鼠污染食物传播和鼠源性接触传播为主。
根据驻地的特点，结合部队实际需要，采取综合性措施预防EHF是有效的。十多年的防治经验证明，大面积灭鼠与防鼠是预防EHF的主导措施。营区灭鼠只有坚持“一个原则和五个相结合”的灭鼠防鼠措施，使鼠密度常年控制在1.0%以下，就能有效控制EHF的流行。这对EHF高发区军民大面积控制EHF摸索出了一个成功的模式，在当前全国EHF疫情有所回升的形势下，具有一定的指导意义。■
参考文献：
[1]王媛，唐文庭，陈达优，等.全血滤纸条法检测健康人群肾综合征出血热抗体及与鼠带病毒的关系研究.中国公共卫生，1987，6∶206-208.
[2]张云，鲍明荣，沈建中，等.流行性出血热疫区鼠、螨带毒调查.中华流行病学杂志，1986，7∶26-28.
[3]杨占清，周进平，孟祥瑞.滤纸全血法检测健康人群流行性出血热抗体的报告.中国公共卫生，1990，6∶305.
收稿日期：1999-06-01 , http://www.100md.com