关键词：CSEP；手术中监护；脊髓损伤
摘要 目的：通过开展皮层体感诱发电位(CSEP)术中监护脊髓功能的临床研究，有效的预防医原性脊髓损伤，杜绝截瘫的发生。方法：60例手术患者按Frankel分级术前属B级11例，C级19例，D级12例，E级 18例，CSEP术中连续动态监测。作者经实验研究并结合临床提出CSEP术中监护临界值为：D、E级患者术中波幅较麻醉后下降不超过50%，潜伏期延长不超过70%；B、C级患者术中波幅较麻醉后下降不超过40%，潜伏期延长不超过50%。结果：45例未达到监护临界值，术后无脊髓损伤。超过临界值发出警告15例，其中13例接受警告术后脊髓功能无损害，2 例不顾警告继续手术，术后发生完全性截瘫。结论：CSEP术中监护脊髓损伤准确可靠，值得推广应用。
Clinical Study on CSEP Monitoring inSpinal Surgery Shen Ninjiang, Wang Shucheng, Huang Siming, et al. Department of Orthopaedics, People's Hospital of HainanProvince, Haikou 570311
Abstract Purpose: In order to prevent iatrogenic spinal cord injury nadprevent paraplegia, a clinical study of cortical somatosensory evoked potential ( CSEP)monitoring in spinal surgery was carried out. Methods: According to Frankel's grade,spinal cord function of 60 cases before operation, was B grade in 11 cases, C grade 19cases, D grade 12 cases, E grade 18 cases. The spinal cord was dynamically monitored byCSEP in operation. The critical limits of CSEP intraoperative monitoring were put forwardas follows by our experimental study combining clinical grade: the declined amplituedshould be less than 50% and the prolonged latency should be less than 70% compared withthat of preoperation in grade D and E grade cases. But, in B and C grade patients, thedeclined amplitude should be less than 40% and the prolonged latency should be less than50% compared with that of preoperation. Results: 45 cases did not reach the criticallimits, so the spinal cord was not injuried after operation. 15 cases were given warningdue to overtaken the critical limits. The warning was accepted by the surgeon and thespinal cord function was not injuried in 13 cases. But in another 2 cases, the operationwas performed disregarding warning so that the complete paraplegia ocured after operation.Conclusion: Intra-operative CSEP monitoring spinal cord injury is accurate and reliable.
Key words CSEP Intraoperativemonitoring Spinal cord injuries
脊柱脊髓手术中如何及时发现脊髓损伤，判断损伤程度，有效的预防医原性脊髓损伤，杜绝截瘫的发生越来越为重要。1978年Engler[1] 首次报道体感诱发电位(SEP)在脊柱手术中的监护作用，90 年代后国外应用逐渐增多[2,3] ，但国内至今仍很少有皮层体感诱发电位(CSEP)术中监护的报道[4] 。CSEP监测使手术后医原性截瘫发生率由原来的4%～6.9%降至0%～0.7%，较唤醒试验更科学更有价值[2] 。作者在系统的实验研究后[5～7] ，自1995年以来临床应用60例，并结合截瘫Frankel分级提出了临床CSEP监护标准。
临床资料与方法
(一)临床资料：本组60例，男34例，女26例，年龄12～65岁， 平均39.2岁。病变位于颈段26例，胸及胸腰段(L1 及L1 以上)34例，所有病例均无周围神经系统疾病及头颅疾患。疾病包括：颈椎间盘突出、脊髓型颈椎病、颈椎管内占位性病变(硬膜外、髓外硬膜内或髓内肿瘤、蛛网膜囊肿)、颈椎转移癌共26例，胸椎管内占位性病变(硬膜外、髓外硬膜内或髓内肿瘤、硬膜外血肿)、胸椎管狭窄、胸椎结核、胸腰段骨折脱位共29例，脊柱侧弯矫形5例。按Frankel分级术前属B级11例，C级19例，D级12例，E级18例。手术方法：颈椎患者均采用基础麻醉+1%利多卡因局麻，行颈椎前路椎间盘摘除+植骨融合术，颈椎后路单开门椎管扩大减压或椎管内肿瘤摘除术，颈椎椎体切除+骨水泥等。胸及胸腰段患者均经快速诱导气管内插管，呼吸机控制呼吸，静吸复合全麻下施行手术，术中同时行血压、心电及血氧饱和度等监护。行胸椎全椎板切除肿瘤摘除、椎管减压或血肿清除术，经胸膜外结核病灶清除术，后路减压骨折块复位RF系统或Steffee钢板固定术，Harrington加Luque棒脊柱侧弯矫形术等。
(二)CSEP监护方法：采用Cantata(TM) 体感诱发电位仪，按国际脑电图学会制订的系统，对颈段手术患者，将记录电极放置在对侧头皮C3'或C4'点，参考电极放置在FPz点，对C6-7 椎间盘部位以上病变者将刺激电极放在腕部刺激正中神经，对C7 椎体及C7 -T1 椎间盘病变者将刺激电极放在腕部刺激尺神经。而对胸及胸腰段患者，将记录电极放在Cz'点，参考电极放在FPz点，刺激电极放在踝部以刺激胫后神经[8] 。极间阻抗<2KΩ，刺激强度以拇指、小指或NFDA8趾微动为标准，刺激频率3Hz，扫描时间100～200ms。麻醉后连续动态监测，直到手术结束，基本波形为P1-N1-P2波，所有患者均以麻醉平稳后CSEP值作为基本标准，根据实验研究结果[5～7] 主要观察P1潜伏期和P1-N1波幅变化。
结 果
根据实验研究结果并结合临床截瘫Frankel 分级，作者制定了临床CSEP术中监护临界值及损伤值，即(1) D、E 级患者术中P1-N1波幅较麻醉后下降不超过50%，P1潜伏期延长不超过70%；(2) B、C 级患者术中P1-N1波幅较麻醉后下降不超过40%，P1潜伏期延长不超过50%；(3) D、E 级患者P1-N1波幅较麻醉后下降超过70%，B、C级患者波幅较麻醉后下降超过60%，说明脊髓已有严重损伤(图1～6)。
图1 T11～12 椎管内肿瘤E级，麻醉后波幅
4.16μV, P1潜伏期41.6ms
图2 全椎板切除减压后P1潜伏期缩短(40.8ms),
摘除肿瘤时轻度牵拉脊髓,致波幅下降35%
图3 C5、6 脊髓型颈椎病D级,麻醉后波幅1.6μV,
P1潜伏期15.2ms
图4 前路手术,电磨潜行扩大并清除椎体后缘增生
骨质时，波幅下降20%，P1潜伏期未变
图5 C4～6 椎管内肿瘤E级，麻醉后波幅1μV
(1000nV), P1潜伏期15.2ms
图6 后路开门，牵拉脊髓，波幅下降78%，
P1潜伏期延长9.5%
切皮、显露并切除椎板或椎体等凡不波及脊髓的操作，其CSEP波幅及潜伏期都不变。当进行椎管内肿瘤摘除、椎间盘摘除、椎体后缘骨质刮除或磨除、脊椎侧弯撑开矫形等操作波及脊髓时，P1潜伏期缓慢后移，但所有病例均未达到警戒线。P1-N1波幅变化灵敏，稍下降至明显下降，未达到临界值的有45例，达到或超过临界值而发出警告15例。发生在以下的操作过程：4 例行颈椎前路椎间盘摘除后用电磨或刮匙潜行扩大并清除椎体后缘骨质时，电磨或刮匙压迫前纵韧带而间接压迫脊髓；3 例脊柱侧弯，上Harrington撑开棒撑开矫形；2例髓外硬膜内肿瘤1例髓内肿瘤行肿瘤摘除时轻度推剥或牵拉脊髓；1例C4 ～6 硬膜外神经鞘瘤和1例胸椎管狭窄电磨开槽后向上掀起椎板时，由于硬膜与椎板粘连而牵拉脊髓；1例T12 椎体骨折行椎管减压骨折块复位；1例T2 椎体转移癌行椎体切除；1例T10 ～L1 后凸畸形行侧前方椎间盘摘除及磨空椎体后1/3并压陷椎体后缘隆起。警告手术医师后暂停手术操作5 分钟～20 分钟或将Harrington撑开棒部分放松，待波幅回升达麻醉后的50%或40%以上后继续手术。若波幅再下降超过警戒线时发出第2次警告，再暂停手术操作等待波幅回升。15例中警告1次9例，警告2次3例，警告3次2 例，警告3次以上1例。13例D、E级患者波幅下降虽超过50%，B、C 级患者波幅下降超过40%，但分别未超过70%和 60%，暂停操作后波幅回升至监护临界值以上，术后脊髓功能无损害或未使原脊髓损伤加重。但有2例术中波幅下降最大幅度分别为78%、82%，虽然暂停手术操作，波幅回升幅度很小，达不到监护临界值以上，术后发生严重脊髓损伤。
随着体感诱发电位仪灵敏度和抗干扰性的提高，在手术监护中除受电刀干扰无法进行CSEP叠加记录外，其它因素如电磨、电锯、电钻、血压、心电监护仪、呼吸机等对CSEP监护无任何影响。只要在使用电刀时暂停CSEP记录，并有一根专用地线，整个手术过程中均能很好的动态观察并记录。
讨 论
脊柱脊髓手术中损伤脊髓致截瘫时有发生，如何早期发现脊髓可逆性损伤，判断损伤程度，是有效预防医原性脊髓损伤，杜绝截瘫发生的关键。传统的唤醒试验有一定作用，至今仍被广泛使用，但有许多不足之处[4] ，(1)不能在脊髓损伤早期预告，一旦出现阳性则已不可逆；(2)麻醉下将患者唤醒，至少要5～15分钟，多次唤醒更困难，且影响手术进行;(3)不合作者尤其是儿童做唤醒试验时较困难, 如患者躁动对手术很不利。CSEP能较正确地对脊髓做出功能性诊断和定量分析，判断可逆性脊髓损伤病情演变,已成为诊断脊髓损伤和评价脊髓功能的重要手段[9] 。作者在实验研究[5～7] 成功后将此技术用于临床脊柱脊髓手术中监护，其结果准确可靠，令术者更加大胆地进行各种操作。
CSEP术中监护实验与临床研究除对象不同外，主要是术前脊髓所处的状态不同，犬术前脊髓功能均正常，而患者术前脊髓功能按Frankel分级A、B、C、D、E各级均有，A级者因脊髓已完全性损伤，CSEP无波形为一条直线，故无术中监护的价值。本组60例术前CSEP检查发现，30例 D、E级患者其P1潜伏期和P1-N1波幅均在正常范围，适用实验研究的标准。另30例 B、C级患者CSEP异常，其P1潜伏期较正常已延长20%～50%，P1-N1波幅已下降30%～60%，说明脊髓功能已有中度─严重损伤，如术中再给予轻度的损害，则可造成不可逆的完全性损伤。由此可见再用实验研究所得的标准显然不合适，结合临床将B、C级患者CSEP术中监护临界值上调了10%，临床应用后结果满意。本组另一个特点为潜伏期变化缓慢，60例P1潜伏期延长均未达到警戒线。实验研究提示潜伏期较麻醉后延长不超过1.5倍,而在临床中作了修改，即D、E级P1潜伏期延长不超过70%，B、C级延长不超过50%，实验证实，潜伏期与形态学改变相关性好，潜伏期延长未超过警戒线说明脊髓损伤是可逆的，但临床上也必须考虑术前潜伏期延长的程度。实验中，当脊髓损伤后2分钟潜伏期明显延长，而在临床上潜伏期延长缓慢，甚至在安全范围内，此问题值得深入研究。
本组60例术中未达到CSEP监护临界值45例，术后无脊髓损伤。警告15例，波幅较麻醉后下降范围D、E级在50%～70%，B、C级在40%～60%者，术中暂停操作或放松Harrington撑开棒，波幅回升至监护界值以上后继续手术。如波幅再下降到临界值以下，仍暂停操作，等待波幅回升，只要波幅下降D、E级不超过术前的70%，B、C级不超过60%，均为可逆性脊髓损伤，术后脊髓功能无损害或未使原脊髓损伤加重。由此可见，在发出警告至脊髓实质性损伤之间有20%的余地，但手术医师不应存在侥幸心理，在得到警告后就应停止或去除导致脊髓损伤的操作，否则将出现严重后果。本组有2例深刻的教训，1例为C4 ～6 椎管内硬膜外神经鞘瘤，E级。由于肿瘤与硬脊膜及椎板粘连牢固，术中行后路C4 ～6 单开门向上掀起椎板时牵拉脊髓，术中“开门”困难，“开门”3次警告3次，第3次“开门”时不顾报警强行“开门”，波幅较麻醉后下降78%，P1潜伏期延长9.5%(图5，6)，术后为截瘫A级。给予激素、脱水、神经营养药、高压氧等治疗，24小时后为B级，8天后达C级，术后3.5个月随访达D级。另1例为T10 ～L1 后凸畸形，T11 ～12 椎体后方成角明显压迫脊髓者，C级。麻醉后P1潜伏期较正常延长115%，波幅低。行经胸膜外侧前方入路显露T11 、12 椎体及椎管侧方，用电磨磨空T11 、12 椎体后1/3松质骨并磨除左侧T11 、12 椎弓根,因电磨振动波幅较术前下降60%,停止电磨波幅回升，虽然术中多次给予警告，但由于术中存在侥幸心理，继续手术。当摘除T11-12 椎间盘时波幅较麻醉后下降76%，潜伏期延长12%，暂停操作，波幅回升但未达到监护临界值以上，潜伏期缩短。由于T11 ～12 椎体后凸没有处理，再次存在侥幸心理，当用神经剥离子将后凸向椎体前方压陷时，波幅下降达麻醉后的82%，潜伏期延长4.5%，术后截瘫A级。术后2天、1周复查CSEP均无波形，虽然术后给予激素、脱水、神经营养药、高压氧等治疗3个月，脊髓功能仍无恢复，术后8个月随访仍为截瘫A级。
在同一个时期，有3例因故未做CSEP术中监护，术后脊髓功能完全或严重损伤，其中胸椎管狭窄1例，胸椎管髓外硬膜内神经纤维瘤1例，术前为D级，术后均为A级。另1例T12 -L1 椎间盘突出症术前E级，术后为B级。由此可见，CSEP术中监护十分重要又准确可靠，对脊柱脊髓术中凡能波及脊髓的手术都应给予监护，以消除或最大限度地降低手术造成的医原性脊髓损伤，杜绝截瘫的发生，为开拓新的更高难度的脊柱外科、神经外科手术提供保证。
本课题为海南省卫生厅科研基金资助项目
参 考 文 献
1 Engler GL, Spielholz NI, Bernhard WN, et al. Somatosensory evoked potentials during harrington instrumentation forscoliosis. J Bone Joint Surg (Am), 1978, 60: 528-532.
2 Epstein NE, Danto J, Nardi D.Evaluation of intraoperative somatosensory evoked potential monitoring during 100 cervicaloperations. Spine, 1993, 18: 737-747.
3 Hurlbert RJ, Fehlings MG, MoncadaMS. Use of sensory-evoked potentials recorded from the human occiput for intraoperativephysiologic monitoring of the spinal cord. Spine, 1995, 20: 2318-2327.
4 李佛保，陈裕光，刘永恒，等 . 皮层体感诱发电位 ( CSEP)在脊柱手术中的监护作用 . 中华骨科杂志 , 1995, 15: 768-771.
5 沈宁江 ,王书成 ,卢传新 . 脊髓损伤皮层体感诱发电位 (CSEP)术中监护的实验研究 . 中华骨科杂志 , 1997, 17: 307-310.
6 沈宁江 ,王书成 ,卢传新 . 皮层体感诱发电位 (CSEP)对静压型脊髓损伤术中监护的实验研究 . 中国矫形外科杂志 , 1997, 4: 310-311.
7 Shen Ninjiang, Wang Shucheng.Monitoring spinal cordinjury intraoperatively and attempting prognosis by cortical somatosensory evokedpotentials: Experimental study. J Reconstr Microsurg, 1998, 14: 61-66.
8 沈宁江 ,王书成 ,张岚 . 体感诱发电位在脊髓损伤诊断及预后中的应用 . 中国脊柱脊髓杂志 , 1996, 6: 186-188.
9 胥少汀 ,郭世绂 ,编著 . 脊髓损伤基础与临床 . 北京 :人民卫生出版社 , 1993. 312-345.
(收稿：1997-07-25 修回：1998-01-07) , 百拇医药