关键词：三叉神经；神经鞘瘤；显微手术
【摘要】 目的
总结各种类型三叉神经鞘瘤手术入路的优缺点。 方法 回顾分析1980年4月～1997年6月手术治疗的34例三叉神经鞘瘤的临床效果。 结果 肿瘤完全位于中颅窝的3例，均采用颞下入路切除，肿瘤位于后颅窝的13例，10例经枕下入路，2例采用颞下经小脑幕入路，1例经乙状窦前入路切除。另18例哑铃型肿瘤中14例采用颞下经小脑幕入路，4例采用经颞下-乙状窦前入路切除。 结论 颞下入路适用中颅窝型肿瘤切除，枕下入路适合后颅窝型肿瘤切除，哑铃型肿瘤可用颞下经小脑幕入路或经颞下-乙状窦前入路切除，后者显露范围充分，更适于后颅窝部分较大的哑铃型肿瘤。Microsurgical treatment of the trigeminalneurinomas ZHU Fei，SHI Jixin，Wang Handong，et al.Departmentof Neurosurgery，the 171Hospital of PLA，Jiujiang.332000
【Abstract】 Objective The surgical approachof trigeminalneurinomas was studied and summarizedin orderto increasethe rateof one-stagedtotal resectionof thosetumours. Methods Thirty-fourpatients with trigeminalneurinoma operated on in ourhospital through April 1980 toJune 1997were analyzedretrospectively. Results All tumours inthis groupwere dividedinto threetypes.Type A(3 cases)，whichpredominantly located in the middlefossa，wasoperated on via subtemporal approach.TypeB(13cases)，which predominantlylocated inthe posteriorfossa，wasoperated on through suboccipital craniotomyin 10cases，subtemporaltranstentorial approach in 2 casesand presigmoidapproach in 1 cases.Type C(18 cases)，which wascalled dumbbell-shapedtumour extendinginto boththe middleand posteriorfossa，wasoperated on via subtemporal transtentorialapproach in 14 cases andsubtemporal presigmoid routein 4cases.One-staged total removal of tumourswas achievedin allcases butone. ConclusionSubtemporal approach is appropriate fortype Atumours，suboccipital craniotomyfor typeB tumoursand subtemporaltranstentorial or subtemporal presigmoid approachfor typeC tumours.Subtemporalpresigmiod approach is especially suitablefor dumbbell-shapedtumours predominantin posteriorfossa dueto itsbroad exposurs.
【Key words】 Trigeminalaerve NeurinomaMicrosurgery
三叉神经鞘瘤少见，占颅内肿瘤的0.07%～0.36%，占颅内神经鞘瘤的0.8%～8%[1] 。本文将1980年4月～1997年6月收治的34例作一总结，报道如下。
临床资料
一、一般资料
男23例，女11例，年龄15岁～70岁，平均42岁。面部麻木24例，面部疼痛4例，听力减退18例，步态不稳10例，咬肌萎缩或无力5例，复视6例，面瘫3例，饮水呛咳5例，头痛18例，偏瘫3例，症状持续时间2个月～20年，平均34.5个月。
二、影像学检查
7例行脑血管造影，2例行气脑造影，31例行CT检查，9例行MRI检查，其中CT检查发现均呈低、等密度或二者混杂密度，增强明显，7例有囊；MRI均提示T1 像为低、等信号或低、等混杂信号，T2 像为略高信号，注射GD-DTPA后增强显著。
三、手术入路
本组肿瘤位于中颅窝的3例全部采用经颞下入路，位于后颅窝的13例中2例采用颞下经小脑幕入路，10例采用枕下入路，1例采用乙状窦前入路，哑铃型中14例采用颞下经小脑幕入路，4例采用经颞下-乙状窦前入路。
结果
本组无手术死亡率，33例一期全切除，采用颞下经小脑幕入路切除肿瘤位于后颅窝的2例病人中，1例因显露不佳，仅部分切除，另2例采用该入路切除的哑铃型肿瘤术中因显露不够被迫切断Labbe静脉。术后原有三叉神经症状改善不明显，一过性失语3例，出院时全部恢复，轻度面瘫6例，外展神经麻痹4例，术后随访到21例，持续2个月～208个月，平均91月，CT复查9例，MRI复查1例，均无肿瘤复发，余11例无复发症状；其中1例66岁女性患者术后126月后死于哮喘；11例有不同程度三叉神经功能改善。21例术后均能照常生活和劳动。
讨论
一、临床表现
三叉神经鞘瘤的好发年龄为30～40岁，其临床症状和体征主要表现有三叉神经症候群、邻近脑神经结构损害或其它：如颅高压症状、偏瘫等[2] 。
二、影像学特征
三叉神经鞘瘤在MRI T1 像上是等信号，在T2 像上是等信号或高信号，注射GD-DTPA后可明显强化或不均匀增强，而在CT平扫多为等密度、低密度或低、等混杂密度，很少有钙化，注射造影剂后都出现均匀或不均匀、清晰显著的增强，瘤周多无水肿，MRI与CT相比有以下优点[3～5] ：(1)有多层面成像功能；(2)不受骨伪影和海绵窦正常强化的干扰；(3)有流空效应。
三、手术入路
(一)中颅窝肿瘤
此型肿瘤常侵犯海绵窦，由于海绵窦血运丰富，内有颈内动脉和展神经，其外侧壁内有第Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ1 脑神经，给肿瘤全切除造成极大困难。但通过良好的暴露和显微技术，还是能够将肿瘤从海绵窦内或壁上完全切除[1，5，6] 。本组21例哑铃型和中颅窝肿瘤均有不同程度的海绵窦侵犯，全部显微镜下完全切除。海绵窦的出血可采用抬高手术床头侧位置和快速交替填塞浸泡过纤维蛋白原或凝血酶的明胶海绵止血。
本组3例该型肿瘤均采用经颞下入路一期全切除。我们体会经颞下入路损伤小，距离近，操作直接，释放脑脊液抬起颞叶后可以充分暴露中颅窝、Meckel囊及天幕裂孔。如肿瘤侵犯到海绵窦，可经Parkinson三角处切开硬膜，这样既可最大范围地暴露切除肿瘤，又可以避免颅神经损伤。Samii[1] 、Taha[7] 和Pollack[8] 也采用经颞下入路切除该型肿瘤。
Yasui[5] 认为眶颧颞下入路能显著减少颞叶牵拉，比翼点入路距离肿瘤短3 cm，但该手术与常规的经颞下入路相比创伤大，耗时长，解剖关系复杂，我们认为这种入路对于体积大并向眶内侵犯的肿瘤较适用。
(二)后颅窝肿瘤
该型肿瘤主要位于桥小脑角，周围常有蛛网膜间隙，手术入路类似听神经瘤，该瘤极少侵犯内听道[1] 。此型肿瘤起源于三叉神经根，二者极难分离，常被迫切断部分三叉神经纤维，此是术后三叉神经症候群改善不理想的主要原因。对于该型肿瘤Samii[1] 和Pollack[8] 采用乙状窦后枕下入路；Yasui[5] 采用经岩经天幕入路；Taha[7] 提倡颞下乙状窦前岩骨后切除术。本组13例该型肿瘤中10例采用枕下入路，2例采用颞下经小脑幕入路，1例采用乙状窦前入路。1例颞下经小脑幕入路因暴露困难仅部分切除，其余12例均为一期全切除。我们体会枕下入路操作简便，显露充分，有利于一期全切除肿瘤。颞下经小脑幕入路受岩骨隔挡，后颅窝显露范围有限，不能充分暴露生长到内听道下面和岩下窦下部的肿瘤，这也是上述1例未能全切除的教训所在，术中应充分利用肿瘤周围的蛛网膜间隙，沿此层分离可减少损伤及出血，先行肿瘤囊内切除，待其体积缩小后再细心分离包膜与周围颅神经及脑干的粘连，脑干出血用明胶海绵压迫止血，尽量避免使用电凝。对于侵犯到小脑幕裂孔以上的肿瘤可切开小脑幕增加显露。
(三)哑铃型肿瘤
此型肿瘤起源于三叉神经半月节，向前方生长占据中颅窝并位于中颅窝底两层硬膜之间，向后方生长占据桥小脑角硬膜内空间，同时跨居两个颅窝，瘤体常较大，可同时累及海绵窦、颈内动脉、脑干和众多脑神经，中间被岩骨分隔，手术困难较大，手术死亡率及残废率较高。这型肿瘤早期多采用颞下经小脑幕或枕下入路切除，有时需二期手术[5，8] 。本组18例哑铃型肿瘤，14例采用颞下经小脑幕入路，近期有4例采用经颞下-乙状窦前入路，全部一期全切除。但采用前一种入路的病例中，有2例因术中暴露不佳被迫切除Labbe静脉，其中1例造成一过性运动性失语。而近期采用经颞下-乙状窦前入路的4例中全部获得一期全切除，并且无明显神经功能障碍。通过分析本组18例哑铃形肿瘤的大小、部位与手术入路及预后之间的联系，认为颞下经小脑幕入路能充分显露肿瘤的中颅窝部分及大部分后颅窝部分，但难以暴露侵犯到内听道下面或岩下窦下部的肿瘤，2例被迫切断Labbe静脉的原因也是为了增加这个区域的显露。而经颞下-乙状窦前入路亦即Samii[1] 主张采用的改良颞下乳突后切口能克服单纯经颞下入路的不足，对于中、后颅窝的肿瘤均能达到充分显露，对以后颅窝为主的哑铃型肿瘤，尤其是肿瘤已扩张到脑干腹侧者，推荐采用这种入路切除肿瘤。具体方法我们已介绍[9] 。该入路有以下优点：(1)手术野开阔，暴露充分；(2)到达桥小脑角最直接，距离最短；(3)可多视角操作；(4)脑牵拉轻，可最大限度地避免牵拉性脑损伤和Labbe静脉损伤。但该入路比颞下经小脑幕入路耗时长，解剖破坏大。因此对CT或MRI提示肿瘤主要位于中颅窝且在后颅窝部份不超过内听道或岩下窦的哑铃型肿瘤，采用颞下经小脑幕入路，反之则选用经颞下-乙状窦前入路。
参考文献
1 SamiiM，Migliori MM，Tatagiba M，et al.Surgical treatment of trigeminal schwannomas.J Neurosurg，1995，82：711-713.
2 MacCormick PC，Bello JA，Post JD.Trigeminal schwannoma：surgical series of 14 cases with review of literature.J Neurosurg，1988，69：850-856.
3 Beges C，Revel MP，Gaston A et al.Trigeminal neuromas：assessment of MRI and CT.Neuroradiology，1992，34：179-183.
4 Rigamonti D，Spetzler RF，Shetter A，et al.Magnetic resonance imaging and trigeminal schwannoma. Surg Neurol，1987，28：67-70.
5 Yasui T，Hakuba A，Kin SH，et al.Trigeminal neurinomas：operative approach in eight cases.J Neurosurg，1989，71：506-511.
6 Jefferson G.TheTrigeminal neurinomaswith some remarks on malignant invasion of the gasserian ganglion.Clin Neurosurg，1955，1：11-54.
7 Taha JM，Tew JM，Loveren HR，et al.Comparison of conventional and skull base surgial approaches for the excision of trigeminal neurinomas.J Neurosurg，1995；82：719-725.
8 Pollack IF，Sekhar LN，Jannetta PJ，et al.Neurilemomas of the trigeminal nerve.J Neurosurg，1989；70：737-745.
9 王汉东，史继新，刘承基，等.经颞下-乙状窦前入路切除巨大岩斜脑膜瘤.中华显微外科杂志，1998，21：166-168.
(收稿：1998-08-20，修回：1998-11-20) , 百拇医药