 |
 |
关键词：内踝；舟骨瓣；移位
【摘 要】 目的： 为治疗距骨颈骨折或合并距骨体脱位提供一种新的术式。方法 ：在30侧经动脉灌注红色乳胶的成人下肢标本上，对足舟骨背侧的血供来源、分布及舟骨形态进行观测，设计了以内踝前血管为蒂的舟骨瓣移位术。结果 ：经采用该骨瓣移位植骨修复距骨计5例(6侧)，其中获2年以上随访者2例，效果满意。结论 ：以内踝前血管为蒂的足舟骨瓣具有位置表浅、解剖容易和手术安全、可靠等优点，适用于治疗距骨骨折、脱位和距骨体缺血性坏死等疾病。
TRANSPOSITION OF NAVICULAR FLAP PEDICLED WITH MEDIAL ANTERIOR
MALLEOLAR VESSELS Chen Zhenguang，Zhang Fahui，Yu Guorong，et al.
Department of Microsurgery，the Second Affiliated Hospital of Hubei
Medical University，Wuhan 430071
【ABSTRACT】 Objective： Provide a new operative method to treat
talus neck fracture or talus body dislocation.Methods ：The origin and
distribution of blood supply with the form of the dorsal navicular
were observed on 30 sides lower limbs of adult cadavers with red
latex injection.The transposition of navicular flap pedicled with medial
anterior malleolar artery was designed.Results ： Five cases (6 sides)
of talus fracture or dislocation were treated by transposition of
this new bone flap.The time of follow-up in 2 cases is above 2
years.The results were encouraging.Conclusions ：The location of navicular
flap pedicled with medial anterior malleolar
artery is superficial.The dissection is easy.The operation is secure
and reliable.It is suitable for repairing talus fracture and ischemic
necrosis of talus body.
【KEY WORDS】 Medial malleolar Navicular flap Transposition
距骨的绝大部分骨质几乎均为关节软骨所被覆，其血液供应主要经距骨颈进入，另有从距骨后突处也可得到部分血供。当距骨颈粉碎性骨折或伴有距骨体脱位时，距骨体的大部分甚至全部血供将遭受破坏，导致骨折不连或距骨体缺血性坏死〔1，2〕 。传统疗法效果不佳。1991年以来，我们曾应用显微外科骨移植术对治疗上述疾患进行探索，取得初步疗效〔3，4〕 。为了配合临床上不同的需要，我们又通过对30侧经动脉灌注红色乳胶的成人下肢标本，对足舟骨背侧的血供来源、分布及舟骨形态进行观测，设计了以内踝前血管为蒂的舟骨瓣移位术，为修复距骨提供一种新的术式。经采用该骨瓣治疗距骨颈粉碎性骨折3例，距骨颈粉碎性骨折合并距骨体脱位2例(3侧)。报道如下。
应用解剖
一、内踝前动脉的起始、走行与分布
内踝前动脉起于胫前动脉、起始点在踝间连线上方约1.5 cm，此型占56.7%(17侧)；起于足背动脉，起始点平踝间线或在其稍下方者，占43.4%(13侧)。内踝前动脉分出踝支后，主干斜向前内方，紧邻胫骨前肌腱内侧缘经舟骨达第一楔骨，此型占70%(21侧)；动脉主干在舟骨背侧与跗内侧动脉形成吻合弓者占30%(9侧)。动脉平均发3.2(3～5)支，外径为0.3～1.0mm的骨膜支分布于舟骨背侧面。内踝前动脉起始部外径1.6 mm，伴行静脉2条，外径略细于动脉。
供养舟骨背侧面的骨膜支尚有来自跗内侧动脉和足底内侧动脉浅支，与内踝前动脉的骨膜支在舟骨和第一楔骨背侧面形成广泛的血管网(图1)。
图1 舟骨背侧血供来源和分布示意图
二、舟骨的形态与测量
舟骨呈舟形，介于距骨头和3个楔骨之间，分上、下、内、外、前、后6个面，其中上面即背侧面，内侧面向下为舟骨粗隆。舟骨内外径宽4～4.5 cm，内侧半前后径约2cm，外侧半前后径约1.5 cm，上下的厚度以中部为最，约2.6 cm。
手术方法
一、体位与切口
平卧位。取踝关节前内侧入路。切口起自踝关节前内侧方，沿胫骨前肌腱经舟骨至楔跖关节处。
二、显露血管蒂
切开皮肤，将胫骨前肌腱向外侧牵开，在踝间连线平面附近紧邻胫骨前肌腱内侧缘觅及内踝前动脉的主干，沿之追踪至舟骨背侧面。
三、切取骨瓣
认清舟骨边界后，按所需截取骨瓣，其四周骨膜切取的范围可较骨瓣大一些。将带血管蒂的骨瓣掀起后，由远而近，逐渐分离其血管蒂至需要长度。因舟骨与距骨紧邻，故所分离血管蒂长度以适合移位即可，不必常规分离至其起始部。骨瓣范围：2～2.5 cm×1cm×0.6～1 cm。
四、移位植骨
显露骨折断端，经复位、内固定。于距骨头、颈、体或颈、体部侧面凿槽，嵌入骨瓣，将其骨膜缘与四周软组织缝合固定数针(图2)。
图2 内踝前动脉舟骨瓣移位示意图
典型病例
患者，男，32岁，因高处坠落伤致右距骨颈粉碎性骨折，距骨体向后内方半脱位。伤后即行开放复位、内固定。取以内踝前血管为蒂的舟骨瓣2.5cm×1 cm×0.8 cm，在距骨头、颈、体侧面凿槽嵌入骨瓣。本例因距骨头内下部跟骨中关节面软骨缺损，故连同切取第一楔骨骨膜瓣1.5cm×1 cm修复缺损部。术后3个月X线片示骨折处已愈合。2年4个月后复查踝关节功能良好，X线片示距骨体密度正常，无塌陷变扁现象。
讨论
一、手术要点
1.舟骨与距骨头呈球面相接，其内侧半前后径较外侧半宽，中部骨质最厚。故切取骨瓣应尽量在其内侧半前份偏中部，所取骨膜范围可较骨瓣略大一些，以便与周边组织缝合固定，截取骨瓣时应避开舟骨粗隆部以免损伤胫后肌腱止处。
2.切取骨瓣后的舟骨残腔需妥善止血，并切取一条展肌肌瓣顺向转位充填于该腔隙。
3.修复距骨缺损时，如舟骨瓣骨量不足，可连同切取部分第一楔骨的骨膜或骨质。构成联合骨(骨膜)瓣而增加其植骨量。
二、本骨瓣特点及其与骰骨、第一楔骨瓣的比较
1.内踝前血管解剖位置恒定、表浅，胫前肌腱又可作为寻觅该血管的可靠标志。舟骨紧邻距骨所需旋转弧短，操作简易。
本骨瓣移位旨在促进距骨颈骨折的愈合，并为已缺血的距骨体提供新的供血来源，期望在早期或能防止距骨体缺血坏死，晚期则可加速其坏死骨质的修复。因此，对距骨颈粉碎性骨折尤其是合并距骨体脱位患者宜尽早施术，在复位、固定同时植入本骨瓣，以图改善其预后。
2.由我们所设计另2种跗骨瓣，即骰骨瓣和第一楔骨瓣〔3，4〕 ，其主要手术指征亦用于修复距骨。如何选用可按手术需要而定。如取踝前外侧入路者，当采用骰骨瓣，且骰骨的骨量在此3种跗骨中居首位并可与跟骨构成联合骨瓣，故骰骨瓣亦常用于距上、下关节融合植骨。若取踝前内侧入路者，则第一楔骨瓣和舟骨瓣均可选用之。此两骨瓣的骨量相差无几，但楔骨因有胫骨前肌腱斜跨其背侧面，给取材增加一定难度，而舟骨则无此弊端。再者，应用舟骨瓣移位至距骨其旋转弧较第一楔骨瓣短。因此我们认为应用舟骨瓣更为方便，特予推荐。
参考文献
1 河北新医大学编.人体解剖学.上册.北京：人民卫生出版社，1980，336-337.
2 王亦聪，孟继懋，郭子恒主编.骨与关节损伤.第2版.北京：人民卫生出版社，1990，746-749.
3 陈振光，张发惠，余国荣，等.以跗外侧血管为蒂的骰骨瓣转位术.中国修复重建外科杂志，1992，6：88-89.
4 陈振光，张发惠，余国荣，等.以内踝前血管为蒂的第一楔骨瓣转位术.中国修复重建外科杂志，1994，8：139-141.
(收稿1998-01-21，修回：1998-03-20) , http://www.100md.com