关键词：垂体瘤经蝶窦显微外科
【摘要】 目的： 报道经蝶窦显微手术切除老年人垂体瘤24例临床疗效，探讨老年人垂体瘤的临床特点及治疗原则。方法 ：所有患者均在X线透视及手术显微镜放大5～15倍下切瘤，术后有残瘤患者辅以溴隐亭治疗或加放疗。结果 ：肿瘤全切除11例，次全切除8例，大部分切除5例，死亡1例，术后瘤床出血3例，随访6个月～6年，肿瘤消失12例，残瘤静止4例，复发再手术2例。结论 ：经蝶窦显微手术切除老年人垂体瘤是安全、有效的，但要注意术后出血等并发症的防治。
TRANSSPHENOIDAL MICROSURGERY IN THETREATMENT OF PITUIT
ARY ADENOMAS IN OLD PATIENTS
Wang Haijun，Chen Ming zhen，He Dongsheng，et al. Department of Neurosurgery， The First Affiliated Hospital of Sun Yat-sen University of MedicalScience，Guang zhou 510080【ABSTRACT】 Objective： A serial of 24 old patients with pituitary adenomas were treated bytranssphenoidal microsurgery.
Clinical features and treatment are discussed .Methods ： All operations were performed by transsphenoidal a
pproach using microsurgery techniqe in the condition of X-ray. Radiotherapy and parlodelwerepostoperatively given in the imcompletere moval cases Results ： Total excision was achieved in 11 cases，subtotal in 8 cases，partialin5 caese，death occurred in 1 case.Tumor bedbleeding after operation occurred in 3 cases.during peroid of 6 months to 6 years offollow-up study. Tumor disappeared in 12 cases, tumor recurred and reoperated wasnoted i
2 cases，the residuary tumor was stable in 4 cases.Conclusions ：Transsphenoidal microsurgery is a safe and effective method fortreatment of pituitary adenoma in o
ld patients.The complications of tumor bed bleed ing should be prevented and treated.
【KEY WORDS】 Pituitary adenoma Transsphenoidal Microsurgery
老年人体质差，手术风险大，加之垂体瘤位置深，手术适应证的选择常令神经外科医师困惑。本文总结1991年1月至1996年12月经蝶窦显微手术切除老年人垂体瘤24例的经验如下。
临床资料
本组男性13例，女性11例。年龄60～65岁15例，65～69岁8例，70岁以上1例。病程小于1年4例，1～3年6例，3年以上14例。主要临床表现：视力障碍为首发症状17例，伴有视野缺损13例，头痛为首发症状5例，垂体功能低下13例，共济失调1例。
影像学检查：22例术前行瘤区轴面薄层增强扫描加矢、冠状重建行肿瘤立体定位，2例行MR矢、冠状扫描。肿瘤直径2cm以下2例，2～2.9 cm 4例，3.0～3.9cm 7例，4.0cm以上11例。其它合并疾病：仅5例患者未合并其它脏器疾病，其中心脏疾病13例，高血压病4例，糖尿病2例，慢性肺气肿2例，胃溃疡2例。
手术方法与结果：手术均在C-臂X线机透视监测及显微放大5～15倍下进行，鞍底应尽可能开大，一般前后径不少于1.2cm，横径不少于1.0 cm，切瘤自下向上分层刮除，肿瘤质地坚韧或鞍上残瘤用双极电凝或CO2 激光反复烧灼，切瘤充分后可见鞍隔下陷，脑搏动良好。术中见20例肿瘤液化或质脆易刮除，仅4例肿瘤质地韧，难以刮除。本组镜下全刮除11例，次全切除8例，大部分切除5例，2例术后脑积水缓解不明显再行右侧V-P分流术。1例术后合并脑出血死亡，3例出现术后瘤腔出血经再手术止血治愈。视力改善13例，无改善2例，恶化2例。垂体功能好转8例。
病理检查：无功能腺瘤17例，混合性腺瘤7例。
术后治疗及随访结果：镜下全切除病例口服少量溴隐亭1.25mg～2.5mg1年左右，次全切除病例口服溴隐亭2.5mg～5.0mg6例，其余病例加用放射治疗一疗程。随访6月～6年，获得随访20例，CT扫描肿瘤消失12例，残瘤静止4例，肿瘤复发2例，1例经蝶窦手术，1例开颅手术。2例患者因其它疾病死亡。
讨论
垂体瘤发病多以内分泌改变为首发症状，随着神经放射学及神经内分泌学的发展，肿瘤发现愈来愈早，文献报道中青年患者以微、小腺瘤为主〔5〕 ，而老年人垂体瘤多为无功能腺瘤，表现为垂体功能低下，视力减退多〔1〕 ，而这种变化常被误认为生理性衰老或眼部疾病而延误诊断。本组患者被误诊为眼部疾病而治疗1月以上达8例，病史较长超过1年达83%，肿瘤发现时较大，3cm以上达75%。因此对于不能完全用眼部疾病解释的进行性视力减退，特别是伴有视野缺损，应及时行头颅CT检查以便明确有无垂体瘤。
老年人常合并其它疾病，手术风险大，冀园琦〔2〕 报道老年人开颅手术死亡率为7.4%，而垂体瘤由于暴露困难，靠近下视丘，有报告其开颅死亡率达20%，术后视力好转率38%，视力无变化及恶化率60%〔3〕 ，反映老年人视神经功能较差，因受开颅牵拉或供血损害均可导致不可逆的功能损害。开颅术后死亡主要原因为肺部感染、心脏疾患及肾功能衰竭。肾功能衰竭的主要原因为正常老年人肾动脉粥样硬化，加之开颅术后常规应用脱水剂如20%甘露醇，可直接造成肾损害。文献报道甘露醇致肾功能损害达25.4%〔4〕 ，说明降低老年人垂体瘤术后死亡率的关键是术后能早期清醒，良好的咳嗽、吞咽反射，减少对循环功能及肾功能的影响。经蝶窦切除垂体瘤对颅内结构无影响，术后能很快清醒，避免反应差，咳嗽反射弱引起的肺部感染，同时不存在颅内操作引起的脑水肿，不需用甘露醇脱水，可避免肾功能损害及对循环系统的干扰导致的心脏疾病的发作。文献及本组资料均表明垂体大腺瘤绝大多数质地软，易刮除。经蝶窦手术能使视神经、受压垂体充分减压。除非肿瘤主体在鞍上或鞍旁而蝶鞍不扩大，其它老年人垂体瘤应首先考虑经蝶窦显微手术。
本组1例合并高血压患者术后出现脑出血，抢救无效20天死亡。另有3例出现术后瘤床出血，比文献报道1.4%高，该3例患者2例合并高血压，1例合并糖尿病，说明高血压、糖尿病患者动脉硬化，止血困难，如术后血压控制不好，容易导致出血，因此对于合并有高血压患者术中注意血压控制，亦要注意术前、后血压控制。
老年人垂体瘤以无功能性大腺瘤为主，手术目的是解除肿瘤的占位效应，使视神经和垂体获得充分减压。对于术后有残瘤的患者是否进行放射治疗，目前仍有争议，我们认为老年人术后有残瘤宜口服溴隐亭控制肿瘤生长，因为放疗可能损害残留的视力功能，同时放疗使垂体功能受损，严重影响术后生存质量。对于残瘤较多或复查CT肿瘤有复发倾向宜加用一疗程放疗。
参考文献
1 Ebersold MJ，Quast LM，La ws ER，et al. Long-term results in transsphenoidal removal ofnonfunctioning pituitary adenomas. J Neurosurg，1986，64：713-719.
2 冀圆琦.老年人脑肿瘤手术死亡27例分析.中华老年医学杂志，1994，13：296-298.
3 王任直，任祖渊，苏兴保，等.老年性垂体腺瘤的外科治疗.中华神经外科杂志，1994，10：330-332.
4 Dorman HR，SondheimerSH，Cadnapaphornohai P.Mannitol induced acute renalfailure. Medicine，1990，69：153-159.
5 章翔，李安民，易声禹，等.经蝶入路显微外科治疗脑垂体腺瘤.微侵袭神经外科杂志，1997，2：14-17.
(收稿：1997-08-29，修回：1997-10-08) , 百拇医药