腓肠神经营养血管皮瓣的临床应用

http://www.100md.com 《中华显微外科杂志》 1999年第1期

许扬滨 刘均墀 劳镇国 范乃人 曾昕明 510080 广州中山医科大学第一附属医院显微整形外科(许扬滨，刘均墀，劳镇国)；广东省阳春市人民医院外科(范乃人)；广东省东莞市人民医院外科(曾昕明) 中华显微外科杂志 1999 0 0 1
关键词：腓肠神经；皮瓣；修复 期刊 zhxwwk 0 临床研究 fur -->

【摘要 】 目的 探讨腓肠神经营养血管皮瓣的临床应用特点。 方法 用腓肠神经营养血管皮瓣对9例足跟、踝、跟腱和胫前区软组织缺损的病例进行修复；同时观察和测量腓肠神经营养血管的发出部位、腓肠神经的支数和行走特点。 结果 9例中8例皮瓣生长良好，1例部分坏死8例。成人腓肠神经营养血管的发出部位在外踝上6.5～7 cm处，1例小儿的发出部位在外踝上5 cm。腓肠神经有6例是以内侧支为主，3例是内侧支和外侧支基本等粗，而且靠得较近。腓肠神经及营养血管在小腿中部会穿深筋膜进入腓肠肌。以顺行分离皮瓣较可靠，可避免脱套。 结论 腓肠神经营养血管皮瓣切取简便，不需吻合血管，是修复足跟、内外踝、跟腱处和小腿下1/3软组织缺损的理想供区。

Clinical application of skin flap supplied bysural nerve nutrition blood vessel Xu Yangbin， LiuJunchi， Lao Zhenguo， et al. The Division of Plastic and Microsurgery， First Affiliated Hospital of Sun Yat-Sen University of MedicalScience， Guangzhou 510080
【Abstract 】 Objective To investigate the characteristics ofclinical application of skin flap supplied by sural nerve nutrition blood vessel. Methods The flaps were used in 9 cases to repair the soft tissue defect in heel，mallelous， anterior tibialand achilles tendon. Meanwhile the clinical characteristics of these flaps were surveyed. Results Eight cases of 9 cases survived satisfectory. One case presented partially necrosis.Thesite of the penetrated branch vessels which supply the sural superficial nerve comes out,6.5～7 cm above the lateral malleolus. Sural nervewith its nutrition blood vessels goes through into the gastrocnemis muscles throughprofound fascia in about meddle part of leg. So， itwill be safer to dissect the flap along the sural nerve from distal to proximity topreventing from degloving. Conclusions The sural nerve nutrition bloodvessel flap is easy to elevate and safety， which isan ideal flap for repairing the soft tissue defect around the heel， malleolus，achilles tendon andthe low 1/3 part of anterior tibial.
【Key words 】 Sural nerve Flap Repair

足踝部和小腿是常见的损伤部位，由于局部软组织少，损伤后常有骨和肌腱组织暴露，而局部可供的皮肤少，使得修复困难。近年有一种新的以腓肠神经营养血管为蒂的岛状皮瓣，我们应用9例，效果良好。

临床资料

一般资料：1997年1月～1998年9月共收治足踝部损伤9例。其中男8例，女1例。年龄5～64岁，平均年龄37.3岁。损伤情况和部位、皮瓣大小、血管蒂长度见表1。损伤时间从1个月到4年。
手术方法：在外踝和跟腱之间切开皮肤，在浅筋膜层内分离出和小隐静脉伴行的腓肠神经，在其表面向近端作锐性分离。至外踝上约6.5～7 cm处，可以见到腓肠神经的营养血管从深面穿出，分布于腓肠神经表面向近端行走。在神经两侧各0.5 cm处切开深筋膜，在深筋膜深面将神经游离出，向近端分离，如见两条腓肠神经并且靠得近，应都带上。分离至小腿中段，即腓肠肌腹时，神经会穿深筋膜进入肌肉，这时应在神经深面连同肌袖和周围的深筋膜将整个皮瓣切下来。皮瓣转移时可以顺时针或逆时针方向旋转，如果穿皮下遂道太紧，压迫神经血管蒂，可以将其暴露于明道。供区或直接缝合或植皮修复。
对本组9例观察和测量腓肠神经营养血管发出部位和腓肠神经分支数。
结果：9例中有8例完全存活，1例部分坏死，坏死处植皮后愈合。腓肠神经营养血管的发出部位在8例成人中5例是外踝上7 cm，3例是6.5 cm。1例小儿是外踝上5 cm。腓肠神经在小腿中部会穿深筋膜进入腓肠肌。9例中6例是以内侧腓肠神经为主，3例是内侧神经和外侧基本等粗。而且靠得很近。全部病例得到随访，从1个月到16个月，效果良好。

表1 本组病例损伤和治疗情况表

讨论

对于足踝部伴有骨和肌腱等重要结构暴露的创面，一般推荐应用游离皮瓣或者岛状皮瓣修复^〔1，5〕 ，尽管文献报道失败率仅3.5%^[1] ，但由于手术过程分离皮瓣和吻合血管，必然有血管危象的风险，而且无论是游离还是岛状皮瓣会牺牲肢体的主要血管。此外分离皮瓣的过程由于血管较深，皮肤支较细，分离时需加倍小心，所以费时较多。而近年来应用的腓肠神经皮瓣在某种程度上克服了上述皮瓣的缺点^[2～4] 。
1992年Masquelet^[3] 和Bertelli^[4] 首次报道了皮神经营养血管皮瓣的解剖和临床应用。解剖发现皮神经具有一条皮动脉轴，在营养神经的同时，也营养皮肤。基于这种认识，有可能以皮神经为标志以其营养血管为滋养血管，形成以皮神经为蒂的皮瓣。国内王和驹^〔2〕 等有腓肠神经营养血管皮瓣的应用报道。但是由于此类皮瓣出现时间不长，相关文献不多，对本类皮瓣的优缺点尚认识不足。结合临床测量和应用结果，体会该皮瓣有以下几个特点。
一、腓肠神经在血管蒂较长时，应防止皮瓣脱套。以往的文献未提及此点，当皮瓣的神经血管蒂较长(超过约10 cm)时，腓肠神经会穿过深筋膜进入腓肠肌，这时如果按照传统皮瓣的逆行分离方法，在深筋膜深面和肌膜之间分离，可能会将腓肠神经从皮瓣上分离出来，导致血供障碍。本组1例就是由于将两条神经中的一条神经逆行分离，导致脱套，皮瓣部分坏死。所以顺着神经血管蒂向近端分离较为可靠。
二、腓肠神经营养血管蒂的发出部位在踝上6.5～7 cm。本组除1例5岁儿童外，神经营养血管蒂的发出点都是外踝上6.5～7 cm，所以分离皮瓣血管蒂时，如果血管蒂够长，可以不必分出营养血管发出部位。如果必须分出时，在踝上6～7 cm处必须注意不要误伤血管。
三、腓肠神经的支数。一般腓肠神经分为一条外侧支和一条内侧支。但是本组解剖时有3例的内、外侧支差不多粗，而且靠得较近。其余6例均是一条行走在小腿后侧中间的一条内侧腓肠神经为主，而另外一支极小或者看不见。分离时如果同时见有内、外侧神经，全部带上较稳妥。
四、女性患者的皮瓣应该设计得较大。女性小腿的皮下脂肪相当厚，按常规切取皮瓣会使得皮瓣面积偏小，不能完全修复创面。本组有1例未注意这一点，由于脂肪太厚，无法完全覆盖创面，只得疏松缝合，延长了伤口愈合时间。
五、腓肠神经血管蒂可以暴露于明道。腓肠神经血管蒂带上周围的筋膜，组织量大，而足部皮肤周径小，有时皮肤缝合后，会压迫血管神经蒂，可以将缝线拆除，让血管神经蒂暴露于明道。本组有2例这样处理，效果良好。这是和传统的岛状或者游离皮瓣不同之处，其原因可能是周围的筋膜会对营养血管起保护作用。
六、腓肠神经血管皮瓣的局限性。血管较细，对于血管蒂长于15 cm的皮瓣供血可能嫌不足，使得这种皮瓣修复足范围不能超过足中部。有报道以小腿中上2/3交界处为界，超过此界限可能会出现皮瓣远端坏死。本组1例部分坏死的皮瓣虽也是皮瓣蒂部达到15 cm，但主要是未将优势神经血管带上，对腓肠神经血管蒂皮瓣到底能供血多远，还有待进一步研究。

参考文献

[1] 罗锦辉，罗力生，陈林峰，等.小腿及足踝部软组织的缺损的显微外科治疗.中华显微外科杂志，1996，19：113-115.
[2] 王和驹，吕国坤，王书成，等.带腓肠神经营养血管蒂逆行岛状皮瓣的临床应用.中华显微外科杂志，1996，19：82-84.
[3] Masquelet AC，Romana MC，Wolf G.Skin island flaps supplied by the vascular axis of thesensitve superficial nerves： anatomic study andclinical experience in the leg.Plast Reconstr Surg， 1992.89：115-117.
[4] Bertelli JA， Khouy Z. Neurocutaneus island flapin the hand： anatomical basis and preliminary. Br JPlast Surg， 1992，45：586-90.
[5] Noever G， Bruser P， Kohler L. Reconstruction of heel and sole defects by free flaps.Plast Reconstr Surg， 1986，78：33-35.

(收稿：1998-10-11) , 百拇医药

    百拇医药网 http://www.100md.com/html/DirDu/2005/07/06/65/23/67.htm