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关键词：神经再生端侧缝合神经外膜
【摘要 】 目的：为进一步了解神经端侧缝合后再生的可能性。方法：用大鼠进行研究，实验分五组：A组，将切断的腓神经远端与正常胫神经干行端侧缝合，保留缝合部胫神经外膜；B组，同A组，缝合部胫神经外膜予以去除(“开窗”)；C组，将一神经移植段的两端分别与正常胫神经干和切断的腓神经远端神经干行“开窗”的端侧缝合；D组，将胫神经切断，近端与切断的腓神经远端神经干行“开窗”的端侧缝合。E组对照：仅切断腓神经。术后不同时期分别行电生理、组织学、神经纤维计数等检查。结果：鼠神经端侧缝合后腓神经远端有不同数量的有髓神经纤维再生。结论：动物鼠类神经端侧缝合能够再生。
THEEXPERIMENTALSTUDY OF TERMINOLATERAL NEURORRHAPHY IN RATS ChenTongyi，ZhaoJinzhong，ChenZhongwei.TheOrthopedicDepartment，ZhongshanHospitalofShanghaiMedicalUniversity，Shanghai200032
【ABSTRACT】 Objective ：To know the possibility of nerve regeneration after terminolateral neurorrhaphy(TLN).Methods： Four experimental groups were made：Group A， the distal end of the severed peroneal nerve was sutured end to side with the normal tibial nerve trunk，the tibial epineurium at the suture site was not removed；GroupB，nerve TLN was performed a s in group A，
except that the tibialepineurium at the suture site was removed(windowing)；GroupC，the two end so f a nerve graft were sutured end to side respectively with the windowed normal t ibial nerve trunk and
the windowed trunk of the distal part of the severed peroneal nerve；GroupD，the tibial nerve was severed，the proximal end of it was sutured end to side with the windowed trunk of the distal part of the severed peroneal nerve.Results：One control group was made：the peroneal nerve was severed but not repaired.Electrophysiological examination three months later showed tha
t the percent of rats of each group whose tibialis anterior muscle showed obvious M waves were：GroupA，90%；GroupB，100%；GroupC，80%；GroupD，100%；GroupE，0%.Myelinated nerve fibers of various number ere found in the distal peroneal nerve of every experimental group.
Conclusion：Experimental study in rats showed that nerve can be regenerated after terminol ateralneurorrhaphy
【KEY WORDS】 Nerve regeneration Terminolateral neurorrhaphy Nerveepineurium
1938年Gatta〔1〕 曾有神经端侧缝合的报道，但随后50余年无人提及。1992年，Viterbo〔2〕 重新进行了神经端侧缝合的实验，他认为神经端侧缝合后能再生。为更进一步了解神经端侧缝合后再生的可能性及再生效果，我们进行了鼠类实验研究。
材料和方法
一、实验动物
实验用雄性SD大白鼠50只，体重330±10g。随机分为五组，每组10只，手术处理后以标准食水饲养12周。
二、手术方法
常规异戊巴比妥钠腹腔内注射麻醉。A组：显露右侧胫、腓神经，于股骨中下1/3处切断腓神经，在腘 窝部以9-0尼龙线将腓神经远端与胫神经干行端侧外膜缝合，缝合部胫神经外膜不予切除。将腓神经近端结扎，自近端分离至坐骨神经。在创缘外侧肌肉内戳洞，将腓神经近端从中引出，缝合固定于皮下。B组：同A组基本相同，仅在端侧缝合时，切除缝合部胫神经外膜(“开窗”)。C组：自腓神经起始部切取5mm长神经段，在腘 窝部分别与胫神经干和腓神经远端神经干行“开窗”的端侧桥接缝合，腓神经远端倒置折叠与其干缝合固定。D组：腘 窝部切断胫神经并将其远侧尽可能长段切除，将胫神经近端与腓神经干行“开窗”的端侧缝合，再于股中部切断腓神经，其近端如A组结扎后缝合固定于皮下，远端如C组倒置折叠。E组：对照组，于股中远部切断腓神经，近端结扎后缝合固定于皮下，远端倒置折叠(附图)。
ScN：坐骨神经，Bs及TLXs：移植神经段及端侧缝合部，
pPN：腓神经近段,dPN：腓神经远段，TN：胫神经
附图 各组实验手术方法示意图
三、检查方法
(1)电生理检测
术后2、4、6、8周，麻醉后，用NicoletViking检测仪，大转子水平刺激坐骨神经，胫前肌记录M波。刺激频率1Hz，持续时间0.1分。
第12周末，麻醉下，将右侧胫神经以外的所有坐骨神经分支均于起始部切断。A、B、C组均于端侧缝合部以远切断胫神经，这样在4组中都仅保留自坐骨神经，胫神经，经端侧缝合部(在C组包括桥接神经段和第二个端侧缝合部)，至腓神经远端这一神经传导通路。在端侧缝合部以近刺激胫神经或坐骨神经，随后再刺激腓神经远端，分别记录胫前肌M波并计算跨缝合部神经传导速度。同时测定左侧腓神经传导速度以资对照。在E组，于部切断胫神经，刺激胫神经近段，记录胫前肌肌电反应。
(2)组织学检测
A、B、C三组各取两例胫神经与腓神经或移植神经段的端侧缝合部标本，行Holmes还原银和Luxol固蓝复合染色，观察缝合部附近神经再生情况。于E组取右侧腓神经远端和左侧腓神经标本，HE染色，观察神经结构变化。
电镜检查A、B、C、D组各取5鼠右侧腓神经远端标本，先后行戊二醛和锇酸固定，618Epon定向包埋后行超薄横切片，再行醋酸钠和枸椽酸铅双重染色。透射电镜下行超微结构检查。
(3)神经纤维计数
右侧腓神经远端和左侧同部位腓神经取标本，用1%锇酸固定染色，超薄横切制片，借助半自动图像分析仪行有髓神经纤维计数。
实验结果
一、一般观察
D组大部分出现足底溃疡，趾甲脱落，其余各组未见明显皮肤营养障碍，胫前肌萎缩情况以E组最重，D组最轻，D组另有明显胫后肌萎缩。手术显微镜下发现所有端侧缝合部外膜均已融合。在C组，腓神经近端一部分萎缩，一部分表现为神经瘤，还有一部分则沿胫神经干延长并与桥接神经段连接，桥接神经段与腓神经远段则形成一条连续的神经干，但两部分仍有明显粗细之分。
二、电生理检查结果
自第6周开始，各实验组右侧胫前肌均有不同比例的M波出现(波幅大于5mv)。12周时，A组有90%出现了明显M波，B组为100%，C组为80%，D组为100%，而对照组E组则为0%。
各实验组右侧跨缝合部运动神经传导速度及与左侧正常神经传导速度比见表1。
统计学分析显示：D组与A、B、C各组间的差异有显著意义，但A、B、C三组相互之间的差异无显著性。
三、组织学发现
从A、B、C三组所取的端侧缝合部标本的 +，P<0.05-，P>0.05纵切片中，均发现自胫神经干至腓神经远段或移植神经段的连续的神经纤维。A组，这部分纤维在胫神经干上的发出部位更靠近侧，并与走向胫神经远侧的纤维有一定间隔。B、C组这部分要分出的纤维与走向胫神经远侧的纤维则无明显间隔。
除E组右侧腓神经远段内未见有髓神经纤维，其它各组均发现不同数量的有髓神经纤维。超微结构检查发现，D组主要为大型有髓神经纤维，无髓神经纤维极少；B组各型有髓神经纤维均等出现，并有中等数量无髓神经纤维；而A、C组主要为中小型有髓神经纤维，无髓神经纤维数量中等。
表1 跨端侧缝合部神经传导速度及
与左侧正常腓神经传导速度比
| 组别 | 传导速度 (米/秒) | 组间差异 | 正常比 (%) | 组间差异 | ||||
| A | B | C | A | B | C | |||
| A(n＝9) | 17.44±16.91 | 25.2±21.9 | ||||||
| B(n＝10) | 29.40±10.99 | - | 36.5±9.8 | - | ||||
| C(n＝8) | 25.13±13.25 | - | - | 30.8±18.1 | - | - | ||
| D(n＝10) | 30.20±11.76 | + | + | + | 44.5±27.7 | + | + | + |
各实验组右侧腓神经远端有髓神经纤维计数及与右侧正常腓神经有髓神经纤维的比值见表2。 +，P<0.05-，P>0.05统计学分析显示：除A组和C组之间的差异无显著性外，其余各组之间的差异均有显著性。
表2 右侧腓神经远段有髓神经纤维计数结果
及与左侧正常腓神经有髓神经纤维数的比值
| 组别 | 有髓神经 纤维数 | 组间差异 | 正常比 (%) | 组间差异 | ||||
| A | B | C | A | B | C | |||
| A(n＝9) | 502±48 | 28.5±2.7 | ||||||
| B(n＝10) | 697±65 | + | 41.3±3.8 | + | ||||
| C(n＝10) | 488±53 | - | + | 26.5±2.8 | - | + | ||
| D(n＝10) | 1247±86 | + | + | + | 69.7±4.5 | + | + | + |
讨论
Viterbo〔3〕 曾进行过与本实验A、B、C三组设计相似的实验，其结果表明这三种方式端侧缝合后神经能够再生。因Viterbo〔4〕 只将腓神经近端埋入邻近肌肉而未行其它处理，不能排除近端再生与远端恢复连接的可能性，为此我们将近端结扎后缝合固定于皮下。有关周围神经芽式生长的研究证明，当某部分肌肉失去神经支配时，邻近肌肉内的神经轴突会发出新的枝芽，支配失神经的肌肉。为此本实验设计中对神经进行了一定的处理。
A、B、C、D组在第12周末胫前肌出现的M波，胫神经远端内的有髓神经纤维，A、B、C组端侧缝合部连续的神经纤维，均证明了神经损伤远端存在再生。对照组E组胫前肌无M波，腓神经远端亦无有髓神经纤维，说明本组无神经再生，这从另一方面证明了各实验组所进行的神经修复——即各式端侧缝合是神经再生的原因。
跨缝合部运动神经传导速度和有髓神经纤维计数结果说明B组比A组再生效果好，这提示“开窗”的端侧缝合较不开窗的端侧缝合更有利于神经再生。A组结果也说明以端侧缝合方法进行神经修复时，神经外膜对神经再生不构成绝对阻碍。
D组，再生纤维来源相当明确，但在A、B、C组，再生纤维的来源则有两种可能。其一为正常神经内轴突的侧芽生长，即正常神经内轴突发出侧枝，在端侧缝合部向旁侧分出；其二为正常神经干内纤维的重新分配，即正常神经将其原有轴突的一部分“贡献”给受损神经。
本实验A、B组结果提示，在神经近端缺失或神经段缺失太长不能修复时，将受损神经远端与一正常神经干行端侧缝合，可能恢复受损神经远端的功能；C组结果提示，对高位神经损伤，为防止再生纤维到达之前的肌肉萎缩，用一移植神经段在低位通过两个端侧缝合桥接受损神经和一正常神经，通过从正常神经，经移植段至受损神经的神经再生，有可能使失神经的肌肉提前获得神经支配而避免萎缩。D组则提示，当一受损神经修复后效果不能肯定时，利用另一正常神经移位，将正常神经切断后近端与受损神经干行端侧缝合，有望增加受损神经远侧段的功能。
本实验结果显示鼠类神经端侧缝合后能够再生，但过渡到人类神经缺损修复尚有待进一步研究。
参考文献
1 Gatta R. Lateralterminal anastomosis of nervetrunks .Arch Ital Di Chir，1938，48：155-157.
2 Viterbo F，Trindade JC，Hoshino K，et al. Lateroterminal neurorrhaphy without removal of the epineural sheath. Experimental study in rats. Rev Paul Med，1992，110：267-270.
3 Viterbo F，Trindade JC，Hoshina K，et al .End-to-side neurorrhaphy with removal of the epineurial sheath：an experimental study inrats.Plast Reconstr Surg，1994，94：1038-1040.
4 Viterbo F，Trindade JC，Hoshino K，et al. Two end-to-side neurorrhaphies and nerve graft with removal of the epineural sheath：Experimental study in rats.Br J Plast Surg，1994，47：75-77.
(收稿：1997-08-29，修回：1997-10-12)
, 百拇医药