关键词：髋内翻；外翻截骨术；儿童
摘要 目的：分析转子间外展推移截骨术治疗先天性髋内翻的远期疗效。方法：用转子间外展推移截骨术治疗先天性髋内翻20例(27髋)， 平均随访14年。结果：所有股骨头骺板早期闭合， 大转子上移， 大部分髋臼发育不良，股骨头球形适应改变， 肢体短缩。结论：手术可以使股骨头骺板处在正常位置上，但不能使股骨头骺板内部异常生长得到控制。股骨头骺板的早期闭合是骺板损伤后修复的结局，它维持头干角的稳定并引发周围形态的畸形。
Long-Term Follow-Up of Children with Congenital Coxa Vara AfterValgus Osteotomy Wang Chuen Hui, Zhang Zhibing, Dai Xianqi, et al. Departmentof Paediatric Orthopedics, Tianjin Hospital, Tianjin, 300211
Abstract Objective: The purpose of this study is to evaluate thelong-term results of valgus subtrochanteric osteotomy for congenital coxa vara. Methods:Valgus subtrochanteric osteotomy was carried out on 27 congenital coxa vara hips(twentypatients). The average duration of follow-up was 14 years. Results: Early closure in theproximal femoral epiphysis, short femoral neck and greater trochanter overgrowth werefound in all patients post-operatively. Most of them were associated with acetabular dysplasia, loss of spherical contour of femoral head and short limbs. Conclusion: Thevalgus osteotomy, while corrects the anatomical position of femoral head and neck, mayaffect the subsequent bony growth.
Key words Coxa vara Valgus osteotomy Child
我院自1972年9月～1987年4月共收治髋内翻45例，其中继发性髋内翻(锁颅骨畸形， 双肱骨双髋内翻，纤维异样增殖症， 软骨发育不全， 外伤， 感染)7例， 先天性髋内翻38例，随访到20例27髋。报告如下。
临 床 资 料
在20例27髋中，男17例，女3例，左侧7例，右侧6例，双侧7例。发现症状年龄：1个月～9岁半，平均年龄4岁。手术年龄：2岁9个月～12岁，平均年龄7岁1个月，随访时间10年8个月～24年3个月，平均14年4个月。本组病例全部采用转子间外展推移截骨术。根据术前设计的角度，在转子间楔形截骨后远端向内推，使远端越过骺线托住股骨头，然后以四孔钢板固定，术后人字石膏裤固定6～8周，X线片复查，若骨折愈合，下地负重行走，1年左右取内固定[1] 。1例术后下肢短缩3.5 cm行下肢延长术。
结果见表1，2。
表1 本组术前和术后髋关节平均活动范围(度)
| 分类 | 伸 | 屈 | 内收 | 外展 | 内旋 | 外旋 |
| 术前 | 0 | 137.0 | 40.0 | 29.0 | 21.0 | 49.0 |
| 复查 | 0 | 108.0 | 33.0 | 43.5 | 22.0 | 52.0 |
表2
本组术前和术后髋关节X线片检查结果| 分类 | 术前 | 复查 | ||
| 健 | 患 | 健 | 患 | |
| HS角(度) | 130.0 | 97.9 | 132.0 | 136.0 |
| HE角(度) | 25.0 | 62.2 | 消失 | 消失 |
| 颈长度* (mm) | 27.3 | 24.0 | 34.2 | 33.2 |
| 髋臼深度** (mm) | 13.4 | 10.3 | 17.7 | 13.5 |
| 髋臼指数(度) | 17.4 | 19.3 | 18.3 | 20.8 |
| 股骨头骺板 | 开 | 9髋闭 | 闭 | 闭 |
按照史颍奇等[2] 临床和X线评定标准，临床评定结果： 优良率55%， 其中优1例(5%)， 良10例(50%)， 中9例(45%)。X线片评定结果：优良率20%， 其中良4例(20%)， 中16例(80%)。
讨 论
一、 手术对股骨头骺板生长的影响
在幼儿，股骨近端最早是由单一骺板形成而后很快分成颈和转子。因内侧生长非常快，产生长颈，出现髋外翻，当股骨近端有发育缺陷时产生髋内翻。先天性髋内翻X线片显示股骨头骺板随生长呈进行性形态改变。一些学者[3] 实验证实，在股骨头骺下端包含的组织与髂骨骺板相似。其内软骨细胞柱状排裂紊乱，骨与软骨细胞相互渗入，邻近软骨有纤维组织增生和骨痂形成。这种疲劳状态表明存在对股骨头骺板有危害的剪应力和弯应力[4] 。在股骨头骺板生长区域交替危害力量的作用造成股骨近端生长异常：髋内翻，股骨颈后倾，短缩和不规则的股骨头。我科采用转子间外展推移截骨术治疗先天性髋内翻，目的使HE角[通过两侧Y型软骨的水平线(hilgenturner's线)与通过干骺端的线(epipbyseaum's线)所夹的角]和HS角[股骨头骺中心线(head)与股骨干纵轴(shaft)所夹的角]恢复正常。术后HE角小于30°，HS角大于130°，髋内翻畸形可得到满意的矫正[5] 。本组中2例术后HE角大于40°，HS角130°，畸形复发，因此笔者认为以矫正HE角为主，HS角为辅。手术治疗可以创造股骨头骺板正常的生长环境，避免对股骨头骺板承受有害的剪应力和弯应力的继续损害。
二、 股骨头近端骺板闭合与手术的关系
本组病例， 患侧股骨头骺板闭合年龄为8～12岁， 平均11岁。肢体短缩在2～8岁为1.3cm， 9～10岁2.0 cm， 10岁以上3.0 cm。大转子过度生长占90%，股骨颈继续短缩占87%， 髋臼变浅呈椭圆形占75%。髋臼的这些变化在6岁以前少见，在11岁以后常见，随年龄这些变化逐渐加重。尽管许多学者截骨术的术式不同，内固定器材不同， 对手术评定方法不同， 但远期复查结果基本一致[3，5] 。孙丹舟等[6] 认为，内固定器材穿透骺板造成股骨头骺板早期闭合， 笔者同意Serafin[3] 观点：手术对股骨头骺板的刺激最小，不会因手术造成骺板早闭。当手术后股骨头骺板处于正常的生长位置，阻止形成假关节的剪应力和弯应力，股骨头骺板类似其他部位骺板损伤的修复过程(如：股骨远端骨桥切除脂肪填塞术后。)，尽管骺板修复的机理不清楚而骺板早期闭合成为必然趋势，骺板的早期闭合标志HS角的稳定。在复查病例中， 2髋骺板早期闭合，HS角110°， 未见髋内翻畸形继续发展。
转子间外展推移截骨术只能改变HE角和HS角， 即负重力线，使股骨头骺板得到有益的力学环境，减少内侧骺板的压力及整个骺板的剪力，但不能改变骺板本身的发育障碍。所以绝大多数患儿术后远期疗效不满意，原截骨角度形态丧失。当患侧股骨头骺板闭合后， 短颈，大转子过度生长， 髋臼变浅，头臼适应程度减小都是股骨近端骺板生长不平衡的表现。
针对患儿远期的继发症状，已有学者在截骨术的基础上加上辅助手术治疗， 加以预防，但仍是今后需要探索解决的问题。
参考文献
1 郭巨灵， 主编. 临床骨科学骨病(4). 第1版. 北京：人民卫生出版社， 1989. 196-199.
2 史颍奇， 范源， 王承武. 先天性髋内翻25例手术结果分析.中华小儿外科杂志， 1988， 9：96-98.
3 Serafin J, Szulc W. Coxa vara infantum, hip growth disturhances, etiopathgensis andlong-term results of treatment. Clin Orthop, 1991, 272:103-113.
4 贾和庚. 先天性髋内翻(附25例疗效分析).中华骨科杂志， 1987， 4：281-284.
5 Shekar S. Long-term results of valgus osteotomy for congenital coxa vara. Clin Orthop,1993, 294:204-210.
6 孙丹舟， 唐成林， 赵宝林， 等. 小儿先天性髋内翻Borden截骨术后12年以上随访.中华小儿外科杂志， 1996， 17：98-99.
(收稿： 1998-02-23 修回： 1998-09-14) , 百拇医药