关键词：
对于Herbstein等[1] 提出的原发性高血压性脑出血(hypertensionintracerebral hemorrhage, HICH)的血肿形成是一短促过程的看法，人们一直奉若经典。但在其前后的临床观察和血管造影都表明，部分脑出血患者发病后常常有数小时、甚至数十小时的症状持续加重期，提示存在活动性出血[2] 。随着CT和MRI的使用，人们发现血肿明显扩大的患者占较高比例。由于血肿扩大常出现于发病1天以内，而这个时段与患者的诊断、药物及手术方式的选择、早期死亡和预后判断等一系列临床问题有关，因而深化对血肿扩大的认识显得尤为重要。现对原发性高血压性天幕上脑出血血肿扩大的证据、原因、后果及可能采取的措施等问题进行回顾与评价，以期对临床工作有所裨益。
早期血肿扩大尚无明确定义[3] ，一般是指HICH患者的脑内血肿在病程早期由于持续活动性出血而不断扩大的现象与过程。有学者认为，血肿扩大过程一般不超过起病后24小时[3] ；为使其研究结果具有更大的可信度，多数学者将血肿扩大的标准确定为体积至少增加33%以上[3-6] 。
表1 血肿扩大的标准及发生率
| 作者 | 年份 | 病例数 | 发病距首次 CT时间(小时) | 两次CT间 隔(小时) | 血肿扩大 标准 | 发生率 (%) |
| Fujitsu等 | 1990[8] | 107 | <6 | <24 | 20.3 | |
| Broderic等 | 1990[4] | 8 | 1.17±0.57 | 15 | >43% | 75.0 |
| Mayer等 | 1994[9] | 46* | 11.9 | 9.0 | ||
| Fujii等 | 1994[5] | 419 | <24 | <24 | >50%/>20 ml | 14.3 |
| Kazui等 | 1996[3] | 204 | 9.00±10.20 | 27 | >40% | 20.0 |
| Brott等 | 1997[6] | 103△ | 1.45±0.62 | 20 | >33% | 38.0 |
一、血肿扩大的证据
在CT应用以前，人们就曾关注过血肿形成是否仅为瞬间事件。1974年，Herbstein等将51 Cr标记的红细胞注入患者体内，然后检测死亡患者血肿局部的放射活性。在所研究的34例高血压性脑出血患者中,有25例死亡，其中11例接受尸检者均无持续性出血的证据。据此，作者认为，高血压性脑出血是一个短暂、单相的过程，且这一过程可能不超过1～2小时。但作者显然忽视了另外14例未尸检病例的可能结果[1] 。有意思的是，作者在同一篇论文里记载的另2例非高血压性脑出血病例的尸检均存在活动性出血。80年代初，有人注意到病程早期复查CT，可发现血肿扩大的病例[7] 。90年代以来，有更多的作者注意到这一问题并进行了相关研究[3-6，8-11] 。表1列出了其中部分报道的结果。
Brott报道的血肿扩大的发生率较高。在103例脑出血患者中，以血肿体积增加33%为标准，在相距20小时的2次CT检查结果显示，血肿扩大发生率达38%。若考虑到第一次CT后因手术(13例)、死亡(6例)、危重(13例)而未能进行第二次CT检查者，有活动性出血的病例可能高达50%以上。
Kazui等(1996)的研究发现，血肿扩大常发生于起病后24小时以内。在204例脑出血患者中，以血肿扩大40%为标准，活动性出血占20%。若首次CT在24小时以后进行，则无一例血肿扩大；在血肿扩大的病例中，有26例在5天内再次复查CT，其中4例血肿继续扩大，占所有血肿扩大病例的11%。国内褚晓凡等亦发现，病后24小时CT检查结果显示，有些患者血肿仍有扩大。
二、血肿扩大的原因和机制
血肿扩大的直接原因为病变部位血管存在活动性出血或早期再出血。
活动性出血是指在一定时间内血液成分从病变血管不断渗漏的过程。如果血肿未破入脑室或蛛网膜下腔，则引起血肿扩大；若血肿破入脑室或蛛网膜下腔，则即便患者病情恶化，血肿体积仍可能是稳定的。
目前，临床上尚无可靠的方法区分活动性出血与早期再出血，尽管后者可能更少见。在现有的一些报道中，有部分病例可能即为再出血者[12] 。推测起病后短期内症状进行性加重者倾向于存在活动性出血，而症状的发展有平台期或停滞期或有急骤加重者，若除外其他原因，更可能为再出血。
根据文献报道，血肿扩大至少与血压增高的程度、凝血功能、出血部位、血肿形态等因素有关。
1.高血压：高血压对脑出血的发生无疑起着非常重要的作用，然而其对活动性出血的发生有无影响仍无定论。尽管国内外部分作者有不同意见，但Chen等[12] 认为血压增高在其中的作用不容忽视。他们报道的8例均与血压增高有关。Fujii等[5] 发现，随着血压的升高，血肿扩大的比例亦逐渐升高，当收缩压为200～250mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)时，血肿扩大的发生率为17%(16/92)，而收缩压>250mm Hg时，发生率增至36%。但他们同时指出，将入院时间不同的患者分组时，血肿扩大与未扩大患者的收缩压并无差异。
2.凝血功能障碍：人们曾经一度认为，凝血功能障碍在高血压性脑出血的发生、发展中不起重要作用。然而Fujii等[5] 发现，在有肝功能异常的124例患者中，23%有血肿扩大，严重肝损害者的血肿扩大率(30%)约为肝功能正常者(11%)的3倍。同时他们还发现酒精消耗量与之有密切关系。结合此前对饮酒者与非饮酒者的出血性卒中发病率的研究[13] 和Niizuma等[14] 对脑出血患者饮酒史、肝功能、血小板计数与血肿体积关系的研究，使我们更不能忽视饮酒、肝病及凝血系统功能障碍在高血压性脑出血的发生及血肿扩大中的作用。
3.出血部位：出血部位对血肿是否继续扩大有很大影响[6，7，12] 。靠近外囊部的出血不易扩大，而丘脑出血有较高的活动性出血发生率，这可能是因该部位的血肿易于破入脑室或局部有更大的顺应性，相对增大了局部压力梯度而更难于止血有关。血管在部位上的差异是否为构成临床差异的一种原因尚不清楚。
4.血肿形态：与活动性出血有关的另一征象是血肿形态。Fujii等[5] 发现，类圆形血肿更为稳定，预后更好，而不规则血肿常常提示易于出现活动性出血。在CT显示不规则血肿时，血肿扩大的比例为24%。不规则+分隔型血肿的扩大率(23%)是类圆形血肿的(11%)2倍以上。
另外，由于活动性出血持续时间常较短，因而入院愈早，复查CT时愈易发现血肿有所增大[5，6] 。有学者指出，超早期(≤6小时)尤其发病后2小时内入院的患者，复查CT时更有可能发现血肿扩大。除此之外，正如人们所熟知的，病程早期的长途搬运、不适当的护理措施等，都可引起患者早期病情加重，推测活动性出血或早期再出血为其原因之一。
三、血肿扩大的后果
严重血肿扩大的最终后果常常是脑组织移位加重，引起脑疝，导致早期死亡。由于血肿扩大常常出现于24小时之内[15] ，而血肿周围组织(tissuesurrounding hematoma，TSH)的水肿常于24～48小时达到高峰，所以24小时内症状进行性加重，常常提示活动性出血或血肿扩大。若第一天症状较轻，24小时之后症状缓慢加重，常常提示TSH水肿。由于个体差异与治疗选择的不同，亦可能出现不同情况。
学者们普遍认为，血肿扩大与临床症状恶化之间有显著相关性。Brott等报道，格拉斯哥昏迷分度表(GCS)评分下降2分以上者，血肿扩大组占31%，对照组占10%；30天病死率血肿扩大组为44%，而对照组为34%。Kazui等报道了41例血肿扩大者，27例(66%)症状恶化，其中12例死亡(29%)，而血肿稳定的163例中只有5例死亡。Fujii等研究的419例患者中，病后6个月预后与早期血肿扩大亦有密切关系，恢复一般、恢复差及死亡者，血肿扩大率分别为16%、20%及38%。
血肿增大并不一定都引起临床症状的恶化。Brott等报道1例血肿在1小时内由10ml增大至27 ml(体积增加1.7倍)，血肿层面由3个增至5个的壳核出血病例，患者的GCS和NIH卒中评分却没有任何变化。Kazui等(1996)报道的41例血肿扩大的患者中，临床恶化的占66%，而其余34%临床过程是稳定的；相反，在血肿稳定的163例中，却有14%出现临床恶化。
以上研究结果提示，即便血肿明显扩大的患者，临床过程也非完全相同。首次CT血肿大小、活动性出血速度、血肿最终体积、出血部位、颅腔代偿能力及早期TSH水肿程度等其他个体差异，都可能与病情恶化有关。临床医师能否在此基础上进行分型或分类，以作为判定病情发展及预后的依据，有待进一步研究。
四、血肿扩大的诊断
根据临床症状，早期复查CT，以从影像学角度证实有血肿扩大是采取适当措施的前提。目前的研究结果显示，及早复查CT是判断血肿扩大的最重要方法。除此之外，以下指征亦提示血肿可能扩大[3，5，8，9，16] ：(1)入院前有明显高血压、慢性饮酒及肝病史；(2)超早期(≤6小时)尤其起病后2小时内入院；(3)首次CT显示血肿体积>25～50ml，或呈不规则状；(4)入院时收缩压超过200 mm Hg，尤其超过230～250mm Hg；(5)凝血功能、肝功能或肾功能有异常，或空腹血糖≥7.8 mmol/L；(6)起病后24小时内症状进行性恶化，表现为偏瘫持续加重，意识障碍进行性加深并出现脑疝征象。
目前，尚无判定脑出血患者血肿扩大的公认标准。问题的关键是，在血肿部位一定时，血肿体积增加多少才具有临床意义仍不清楚。以上谈及的血肿扩大的“标准”是作者们进行研究时人为设定的一个界限，在临床实践中是否沿用这一标准值得斟酌，因为某些部位血肿体积的增加远未达到上述标准时，亦可能有临床症状的明显恶化。另外，体积相同但部位不同的血肿，因其临床经过不同，血肿扩大后的临床意义也不会千篇一律。
五、针对血肿扩大的措施
血肿扩大即活动性出血的处理是一个复杂而困难的问题。到目前为止，人们很少涉及对血肿扩大的治疗措施的研究。由于未经过系统研究或由于一些研究结果尚未得到公认，因而对有关的所有治疗观点几乎都存在争议。但是若能根据每位患者的具体情况进行认真细致的分析，则积极稳妥的治疗方案仍是可行的。
对于血压急剧增高的患者，降低血压对控制活动性出血有重要作用已为一些学者所认同[8，12] 。人们普遍担心，降低血压可降低脑灌注压，从而加重TSH的血液供应障碍。目前，推荐的方法是使收缩压每天降低10%，直到200mm Hg以下或达出血前控制水平[12] 。如果控制良好，则有望抑制超早期血压增高→活动性出血→颅压增高→血压更高的恶性循环，既有利于控制血压，又有利于维持一定的脑灌注压。如果有条件监护颅压变化，并注意维持足够的脑灌注压，效果当然更好。
目前，不主张给脑出血患者常规使用止血药物，但如果存在明确的凝血功能障碍或肝功能异常或有长期饮酒史，则应当有针对性地积极使用不同种类的止血药物，预计其作用亦可能是有益的。
手术对脑出血患者的疗效各家报道差异较大，但对未加选择(年龄、性别、心脏病史、高血压和糖尿病及其控制情况、脑卒中史等)的脑出血患者而言，效果并不比积极的内科治疗更好[17] 。手术对活动性出血的确切效果尚不清楚。有人认为，如果确认存在血肿扩大，则应施行急诊手术[15] 。理论上，血肿引流可产生持续减压效果，但直接针对活动性出血而进行手术、术式及其效果的临床研究还不多。
最后，应该特别指出的是，一旦怀疑有活动性出血，甘露醇的使用应十分谨慎。因为甘露醇使血肿以外的组织脱水后，可使血肿-脑组织间的压力梯度迅速增大，从而促进血肿扩张或加重活动性出血，导致临床症状恶化。尽管TSH在24小时内可有水肿发展，但在此期间，突出的矛盾仍为血肿本身对组织的压迫及持续出血、血肿扩大导致的脑疝。有学者建议，脑出血患者首次CT检查后应采取积极的措施，维持患者的生命体征，严密观察病情变化，24～48小时后复查CT。若病情及血肿大小均稳定，则可使用甘露醇等渗透性药物，以帮助减轻脑组织水肿,这一观点值得参考。
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(收稿：1998-07-25 修回：1999-02-02)
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