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关键词：痛风；胸腔积液；结石；肺；肺纤维化
【摘要】目的 探讨痛风的肺部合并症。方法 对11例痛风发病后出现肺部损害症状的患者，应用实验室、影像和病理学等检查方法。结果 有4例痛风患者胸液中找到尿酸盐结晶；2例痛风咯石者，咯出结石化验，均含尿酸钠(MSU)；5例痛风患者痰中见尿酸盐结晶，肺部影像和病理检查，证实纤维化存在。结论 11例均符合痛风合并肺疾患的诊断。
Pleural effusion of gout
ZHANG Kaifu,LIU Lan,HAN Youqin
(The Research Institute of Gout,The 292 Hospital of PLA,Beijing 100026,China)
【Abstract】Objective Toinvestigate the lung complication of patients with gout.Methods Laboratory,radiation andpathology examining were exerted to 11 patients with gout and lung injury.Results Uricacid crystal was found in four patients pleural effusion and stones in two patients′spittle which were consist of monosodium urate (MSU).Uric acid salt crystal was foundsputum in five patients as well as fibrosis was found in the patients′ lung by radiationand pathology examination.Conclusions The diagnoses of lung complications in elevenpatients with gout were reliable.
【Key words】Gout；Pleural effusion；Calculi；Lung;Pulmonaryfibrosis
痛风是一种因嘌呤代谢紊乱所致的高尿酸血症，主要损害关节、肾脏[1-5] 、血管系统等器官，痛风合并肺部损害的报道少见[6-8] 。我们于1980～1998年收治痛风患者1038例，合并肺疾患者11例。
临床资料
一、一般资料
合并肺疾患的11例中，肺纤维化5例，胸腔积液4例，肺结石症2例。男性10例，女性1例。11例均有急性关节炎反复发作的病史、症状和体征。痛风发病年龄37～69岁，平均(45±10)岁。发病时间2～12年，平均(8±3)年。误诊时间2～11年，平均(7.2±2.6)年。体重指数18～29kg/m2 ，平均(27±4) kg/m2 。11例患者均否认在痛风发作之前有慢性肺部疾病史。
二、主要症状及体征
1.痛风合并胸腔积液4例中发热、干咳各3例,胸痛、胸闷2例。
2.痛风合并肺石症2例均有刺激性呛咳，1例偶咳少量血痰。咯石粟粒至绿豆大，多为米黄色，少数呈棕色，较松脆，挤压即碎；2例分别咯出4块、数十块。
3.痛风合并肺纤维化5例中发热3例，干咳5例，进行性呼吸困难4例，紫绀2例，闻及Velcro音5例，杵状指、趾2例。
三、实验室检查
1.血液：血尿酸(Sua)488～1 166 μmol/L，平均(778±194) μmol/L；尿素氮(BUN)4.8～18.0 mmol/L，平均(7.0±4.0) mmol/L；肌酐(Scr)86.0～384.6 μmol/L，平均(144.0±87.0)μmol/L。
2.尿液：pH 4.5～5.5，平均(5.1±0.3)；蛋白定性：6例(+)；蛋白定量：0～1600 mg/24 h，平均(314±307) mg/24 h。
3.痰液：5例肺纤维化患者痰涂片均见尿酸盐结晶(图1)。
4.胸液：胸液呈淡黄色，Rivata试验：3例(+)，1例(±)，胸液沉渣镜下4例见尿酸盐结晶。
5.肺石：2例肺石症中将咯出结石化验分析，1例为纯尿酸钠(MSU)，1例为MSU和钙盐混合物。
四、影像学检查
1.X线显像：(1)骨关节11例摄X线片，8例示穿凿样或蜂窝状骨缺损影，5例伴有关节及周围软组织尿酸盐沉积影。(2)11例胸部X线片，4例胸腔积液患者中，1例示双侧、3例右侧胸腔积液影。5例肺纤维化者双肺均见肺纹理呈网状、索条状增多，伴有斑片状阴影，下肺野重于中上肺野；3例肺透亮度低，似毛玻璃样改变。2例肺石症肺片呈阴性。
2.CT肺扫描：对5例肺纤维化者作肺部CT扫描，均示肺间质纤维化影像(图2)。
3.核素显像：( 1)肺99m Tc-MAA扫描：对5例肺纤维化患者行核素肺扫描，有3例示双侧大面积肺血管灌注缺损(图3)，2例下肺及周边血管灌注缺失。(2)肾99m Tc-DTPA核素扫描：10例痛风肾核素扫描均显示：肾半排时间(C1/2 )延长及残留率(15min RR)增加；7例肾小球滤过率(GFR)降低。
五、病理检查
1.痛风结节及溢出物：11例中有6例作结节切除，活组织检查均符合痛风结节改变。2例结节溃烂溢出物镜检见尿酸结晶。
2.肺组织病理：5例肺纤维化中2例作肺组织病理检查，其中1例尸体取右下肺组织用福尔马林固定，另1例右下肺穿刺取活体组织，用无水酒精固定，2例切片均显示：炎细胞浸润，间质胶原纤维和平滑肌纤维增多，肺泡间隔增宽，被大量纤维组织包绕(图4)，符合肺纤维化组织改变。
讨论
痛风合并肺损害与引起骨关节损害的机制类同，都是Sua增高后，MSU在组织中沉积，致该组织发生病理性改变，只是表达的器官不同。国内外学者试验证实，体液中pH值与Sua呈负相关，当Sua升高时，体液中pH下降。pH为4.75时，结合状态的尿酸高达91%以上，结合形式的MSU结晶，大量沉积在组织器官，是致病的主要因素。MSU结晶沉积在肺泡、支气管，可形成结石，这种结石为易被X线穿过的MSU，肺部X线检查多不显示结石影。肺组织和胸膜析出的MSU结晶携带负电荷，体液中球蛋白中的IgG带正电荷，二者有很强的亲合力，迅速结合成MSU-IgG，成为特殊的抗原。这种抗原MSU-IgG被炎性细胞吞噬，吞噬后的炎细胞，释放炎细胞趋化因子，这种趋化因子能促使炎性细胞向肺或胸膜单向迁移，并呈联级扩增、聚集，大量聚集的炎细胞在多种因素的作用下，不断发生崩解，释放出白细胞介素、前列腺素、肿瘤坏死因子、血栓活化因子及多肽类等化学介质和细胞因子。这些介质和细胞因子具有扩张血管，促进血管渗漏、组织水肿、炎细胞浸润，胶原纤维和平滑肌纤维增生的作用，进一步导致肺纤维化和胸腔积液的形成。11例患者均符合郁采蘩[9] 和Holmes[2] 诊断痛风的条件。4例胸腔积液的胸液中均找到尿酸盐结晶。2例肺石症，咯出结石经化验，均以MSU为主要成分。5例纤维化患者痰液中均在镜下见到尿酸盐结晶，并得到X线、CT扫描及99m Tc-MAA核素等影像学检查的证实，其中有2例还得到肺组织病理学验证。故本组11例痛风合肺部疾病的诊断依据较充分。
既往痛风在国内属少见病， 80年代中期痛风的发病才逐渐增加，所以国人对痛风的研究开展得较晚，对本病的认识不够深入，误诊多；痛风的长期误诊误治，Sua持续升高，是造成合并症多的主要原因。本组痛风患者均是长期误诊病例，所以绝大多数病例都出现了肺、肾、骨关节等多器官同时受损害。今后随着国人饮食结构的不断改变，摄入富含蛋白食物及高能量物质的增多，痛风及合并症还将不断增加，所以应引起临床医师的重视，当患者肺部疾病找不到原因时，请别忘记检验有无痛风致病因素存在。
图1 痛风肺纤维化患者痰液中的尿酸盐结晶 ×400 图2 痛风CT扫描肺纤维化表现 图3 肺纤维化患者核素99m Tc-MAA肺扫描双肺周边及下部灌注缺损 图4 痛风肺纤维化肺组织病理改变
作者简介：韩友琴,进修医师.
参考文献
1，Tamg DC,Lin HY,Shyong ML,et al.Renalfunction in gout patients.Am J Nephrol,1995,15:31-37.
2，Holmes EW.Clinical gout and the pathogenesis of hyperuricemia.In:McCartyDJ,ed.Arthritis and Allied Condition.11th ed.Philadelphia/London:Lea&Fediger,1989.1445-1480.
3，Seegmiller JE,Frazier PD.Biochemical considerations of the renal damage of gout.AnnRheum Dis,1996,25:668-672.
4，张开富，姚同林.99m Tc-DTPA肾显像在痛风病的应用.中华核医学杂志，1996,16:84.
5，刘岚，张开富，姚同林.痛风肾小球损害.中华内科杂志，1997,36:475-476.
6，张开富.痛风合并肺微石症一例报告.中华结核和呼吸杂志，1992,15:239.
7，张开富，赵从新，张立群.痛风合并胸腔积液二例.中华结核和呼吸杂志，1995,18:124.
8，张开富，张利群，钟晓敏.痛风的肺和胸膜损害.全国内科疾病的肺部表现学术研讨会论文专集，海口，1997.
9，郁采蘩.痛风.中华内科杂志，1981,20:51-54.
(收稿日期：2000-01-07 ) , 百拇医药