关键词：视网膜电图；帕金森病；视觉异常；多巴胺
【摘要】 目的 探讨帕金森病(PD)病人视网膜的电生理改变，以期对PD诊断有所帮助。方法 根据国际临床视觉电生理协会(ISCEV)制定的标准化方案。对82例帕金森病病人及42名健康对照组进行视网膜电图(electroretinogram, ERG)检查。结果 (1)PD组的ERG的b波波幅比对照组低(P<0.01)，且波形不规则。(2)PD病人ERG的b波波幅和统一帕金森病量表(UPDRS)评分呈负相关(P<0.01)。(3)PD病人常规服药后和停药1天相比ERG的b波波幅差异不明显(P>0.5)，但UPDRS评分两组差异有显著性意义(P<0.01)。结论 ERG作为一种眼电生理检查，可客观地反映PD病人由于视网膜内多巴胺(DA)变化所致的视网膜电生理改变，且具有较好的稳定性，对PD的诊断有一定的意义。
Abnormal ERG in patients with Parkinson disease Jiang Huaiyang, Zhang Benshu, Jiang Dehua, et al. Department of Neurology, Affiliated Hospital, Tianjin Medical University, Tianjin 300052
【Abstract】 Objective To examine 82 patients with Parkinson disease (PD) and 42 nomral people by electroretinogram (ERG). Method The standard scheme made by the International society for clinical electrophysiology of vision was used.Results Patients with PD showed lower b amplitude of ERG with irregular wave shape than the normal controls (P<0.01). Patient′s b amplitude of ERG was negatively interrelated with UPDRS marks(P<0.01). Difference of b amplitude of ERG was not obvious between patients aftermedication and one day after stopping eating medicine (P>0.5), but UPDRS marks betweenthem were obviously different (P<0.01). Conclusion ERG can objectively reflect the patient′s electrophysical changes of the retina due to DA changes and itmay be helpful in diagnosing PD.
【Key words】 Electroretinogram Parkinson′s disease Abnormal of sight Dopamine
帕金森病(PD)是一种常见的锥体外系疾病。60岁以上中国人的发病率为0.587%[1] 。近年研究发现PD病人除运动减少、肌张力增高及震颤等主征外，部分病人还会出现视觉对比敏感度及色觉敏感度下降的症状，并和PD的严重程度相关，sinemet治疗能使对比敏感度得到明显改善，虽然其具体机理尚不清楚，但可以肯定，PD的多巴胺(DA)缺乏影响了视觉系统[2] 。我们采用视网膜电图(ERG)对82例PD病人及42例健康对照组进行检查，并探讨ERG作为较客观电生理检查在PD诊断中的作用。
对象与方法
一、对象
PD组：本院锥体外系中心就诊的病人82例，服用安坦、金刚烷胺、美多巴、息宁等药物作常规治疗，治疗时间1个月到8年，其中男性48例，女性34例，年龄50～70岁，平均年龄57.5岁，均符合1985年全国锥体外系疾病讨论会制定的诊断标准[3] ，每例病人均经头颅CT检查，按统一帕金森病量表(Unified Parkinson disease rating scale， UPDRS)评分及Hoehnand Yahr 分期。确诊时间1个月到8年，平均2.4年。Hoehnand Yahr分期，Ⅰ期28例，Ⅱ期24例，Ⅲ期20例，Ⅳ期10例，均无眼科疾病及可能影响视网膜功能的糖尿病、高血压等疾病，矫正视力均在0.8以上。健康对照组：42名，年龄50～70岁，平均年龄55.3岁。均无眼科疾病及可能影响视网膜功能的糖尿病、高血压等疾病，矫正视力均在0.8以上。PD组和健康对照组间年龄差异无显著性意义(P>0.05)。
二、方法
每个病人在检查前均进行UPDRS评分，继之用美国Nicolet公司生产的CompactFour电生理诊断仪、Ganzfeld全视野刺激器，根据国际临床视觉电生理协会(ISCEV)的标准化方案[4] ，进行ERG检查。
1.电极：记录电极为单极角膜接触镜电极，参考电极为银-氯化银电极(直径10 mm)。
2.刺激条件：采用单次闪光和30 Hz闪烁光刺激。暗视蓝光和暗视白光的刺激强度均为0.8cd/m2 单位，时间频率0.9次/秒，明视30 Hz闪烁光刺激强度为6.4cd/m2 ，时间频率为31.1次/秒。
3.记录条件：灵敏度为2.5 k μV；低频截止1 Hz，高频截止250 Hz；扫描时间：单次闪光为100 ms, 30 Hz闪光250 ms；明视背景照明强度选用10fL (34 cd/m2 )。
4.测试过程：受检验者用托品酰胺散瞳，在暗红光下适应30分钟。0.5%地卡因行角膜表面麻醉。安装参考电极和角膜电极，电阻抗保持在5 kΩ以下。暗适应下测暗适蓝光和暗适白光ERG，刺激间隔30秒。明适应3分钟后，测30 Hz闪烁光ERG。
22例病人在停药1天后进行复查。
三、统计学处理
1.t检验：PD组同健康对照组的UPDRS评分及ERG的b波波幅进行成组设计的t检验，常规服药治疗的PD病人同其停药1天后的UPDRS评分和ERG的b波波幅进行配对设计的t检验。
2.相关分析：对PD病人的UPDRS评分和ERG的b波波幅进行相关分析。
结果
一、UPDRS评分
PD组UPDRS评分16～64分，平均42.4±15.9分。健康组0～25分，平均13.3±5.1分。UPDRS评分健康组和病人组差异有显著性意义(P<0.001)。
二、PD病人的UPDRS评分和ERG b波波幅的分析
男性：暗视白光r=-0.632，暗视蓝光r=-0.512，明视30 Hz r=-0.581；女性：暗视白光r=-0.612，暗视蓝光r=-0.517,明视30 Hz r=-0.539。t检验，P值均小于0.05，说明ERG的b波波幅和反映PD人的病情程度的UPDRS评分呈负相关。
三、PD组和健康对照组ERG的b波波幅的比较
PD组的ERG的b波波幅显著低于对照组(P<0.01)，且PD组ERG波形不规则，见表1。
四、PD病人服药后和其停药1天的ERG的b波波幅及UPDRS评分的比较
常规服药的PD病人和其停药1天相比的ERGb波波幅差异不明显(P>0.5)，而UPDRS评分两组间差异有显著性意义(P<0.01)，见表2。
讨论
国外研究已证实DA是视网膜内调节光适应的化学信使，光刺激对其释放起促进作用，暗适应则对其释放起抑制作用[5] 。DA通过作用于D1 受体、D2 受体，增强视锥系统，抑制视杆系统的活动，进行视网膜的信息加工[6] 。视网膜内核层存在多巴胺能的无长突细胞、网间细胞，它们的突触参与节细胞及双极细胞接收带的组成，并调节感光细胞的生理活动[7] ，且这两种细胞是视杆系统和视锥系统信号连接的通路。PD病人存在视觉异常，这种异常和视网膜内DA功能障碍有关[2] 。MPTP鼠模型视网膜内DA减少，ERG的b波波幅降低[8] 。D2 受体选择性阻断剂(1-Sulpiride)使ERG的b波波幅下降，且随着1-sulpiride剂量的增加，ERG的b波波幅下降越明显，呈剂量相关性[9] 。
ERG是视网膜对光刺激产生的综合性电反应，它可根据视网膜各种反应成分起源的不同，对视网膜病变进行分层定位诊断；还可根据光感受器的功能特性，分别记录视锥细胞和视杆细胞系统的功能变化。本实验在国外研究的基础上，探讨ERG对PD病人进行早期诊断的辅助价值。结果表明PD病人ERG的b波波幅降低，随着PD病情的加重，波幅
表1 健康对照组和PD病人组的ERG的b波波幅(μV，x ±s)
| 组别 | 暗视白光b波 | 暗视蓝光b波 | 明视30Hz | |||
| 男性 | 女性 | 男性 | 女性 | 男性 | 女性 | |
| 健康组 | 302.92±52.73 | 320.42±64.82 | 118.37±41.36 | 126.37±50.38 | 67.53±10.93 | 71.56±16.97 |
| PD病人组 | 245.33±58.76 | 267.14±38.97 | 77.08±32.53 | 86.31±37.64 | 54.44±8.07 | 58.44±12.62 |
表2
22例PD病人服药后及停药一天ERG的b波波幅(μV，x ±s)及UPDRS评分
| 组别 | ERG | UPDRS评分 | ||
| 暗视白光b波 | 暗视蓝光b波 | 明视30Hz | ||
| 服药后 | 277.37±65.69 | 86.57±29.36 | 61.23±12.57 | 32.51±8.35 |
| 停药1天 | 269.63±63.78 | 81.52±31.21 | 58.64±13.27 | 43.78±8.72 |
下降更为明显；而停药1天对ERG的b波波幅影响不明显。结合国外研究成果作者认为，ERG能间接反映PD病人视网膜多巴胺减少的病理改变，且这种病理改变的稳定性优于临床症状，受药物影响亦较小，对于PD病情的评定和病情发展情况的预测比UPDRS评分更有价值。
目前，对PD的诊断主要是根据PD的病史、症状和体格检查，缺乏定量、客观的检查手段。由于PD病人的症状具有波动性，临床上难以准确判定PD的病情程度及发展预后。ERG较客观地反映PD病人由于视网膜内DA减少所致的视网膜电生理改变，间接的反映PD的DA障碍的病理变化，且具有稳定、定量化的优点，对PD的早期诊断及鉴别诊断具有重要的辅助价值。但本实验同时也发现ERG b波波幅的个体差异较大，在对PD的诊断中仍有一定的局限性；PD病人黑质纹状体系统的DA减少同视网膜DA功能障碍间的关系，也需进一步的实验研究，以提高ERG在PD诊断中的价值。
参考文献
1 Wang SJ, Fuh EL, Teng EL, et al. A door to door survey of Parkinson′s disease in a Chinese population in Kinmen. Arch-Neurol, 1996, 53:66-71.
2 Thomas H, Hunt LA, Sadun AA, et al. Visual disturbances in Parkinson′s disease. Parkinson Report, 1995, 16:1-6.
3 王新德.帕金森氏病及帕金森氏综合征的诊断标准.中华神经精神科杂志，1985，18：256.
4 Marmor MF, Kooijman AC. Standard for clinical electroretinography. Doc Ophthalmol, 1990, 73:303-311.
5 Rohrer B, Bodis W, Tagliati M. Localization of puative dopamine D2-like receptors in the chick retina using in situ hybridization and immumocytochemistry. Brain Res, 1995, 695:110-116.
6 Masson G, Mestre D, Blin O. Dopaminergic modulation of visual sensitivity in man. Fundam ClinPharmacol, 1993, 7:449-463.
7 Mills SL, Massey SC. Differential properties of two gap junctional pathways made by all amacrine cells. Nature, 1995, 377:734-737.
8 Takatsuma Y, Adachi UE, Ino H, et al. Effects of MPTP on the mouse retina. Nippon Ganka GakkaiZassh, 1992, 96:767-775.
9 Stanzione P, Traversa R, Pierantozzi M, et al. Increasing doses of 1-sulpiride reveal dose-and spatial frequency-dependent effects of D2 selective blockade in the humanelectroretinogram. Vision Res, 1995, 35:2659-2664.
(收稿：1997-12-26 修回：1998-04-20)