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关键词：
慢性阻塞性肺疾病(COPD)是我国的常见病和多发病，一些肺癌患者常合并严重的COPD而丧失手术治疗机会，在国外采用肺减容术(LVRS)治疗终末期COPD启发下，于1995年8月～1997年6月我们对11例严重COPD合并周围型肺癌患者行肺叶切除术，通过随访发现患者的肺功能有显著改善。
对象与方法 11例患者中男8例，女3例，年龄54～68岁，均为COPD合并周围型肺癌(肿瘤直径<3.5cm)。诊断符合“慢性阻塞性肺气肿疾病诊治规范”中的Ⅲ级COPD[1] ，COPD患者病程6～10年，不存在除COPD以外影响肺功能因素(肿瘤大小可忽略不计)。手术为全身麻醉气管内插双腔管行肿瘤所在肺叶切除及淋巴结清扫。随访时间6～22个月，平均12个月，仅1例术后8个月死于癌转移。
结果 严重COPD合并肺癌患者行肺叶切除术后患者肺功能、血气分析等主要指标及活动能力均有显著改善(P<0.01，附表)。
统计学处理：采用配对t检验。
讨论 COPD是我国尤其北方的常见病和多发病，肺癌的发病率每年也在不断升高，所以COPD合并肺癌并不少见。LVRS的成功运用为合并肺癌的严重COPD患者行肺叶切除术提供了可能性，通过手术在根治肺癌同时对严重COPD已取得较好的疗效。LVRS是利用周边切除和折叠缝缩气肿组织的方法来减少，占据胸腔容积的无功能肺组织容量，恢复胸腔内压使以塌陷的小气道保持外向弹拉力而减少气道阻塞，同时增加呼吸肌的有效做功而改善通气功能[2，3] 。结合LVRS严重COPD行肺叶切除术后肺功能改善的机制可能有以下几点：
1.减少过度膨胀的肺组织容量恢复胸腔内压。
2.通过解除气肿肺叶间的相互挤压，提高肺毛细血管床有效交换面积。
3.由于术后纵隔移位，导致对侧胸腔发生上述相似改变。
4.胸腔肺容量减少，导致膈肌和呼吸肌有效做功增加。
LVRS病例选择的标准是一秒钟用力呼气容积占用力肺活量比值(FEV1 %)<预计值35%，残气容量比值(RV %)>预计值200%，肺总量(TLC)>预计值120%[3] ，已经突破传统的被单一肺功能指标限定的肺叶切除术，而且随麻醉技术和围术期治疗护理水平提高，使一批合并肺癌的COPD患者又获得手术治疗希望。但是肺叶切除能否用于治疗严重COPD尚存争议，因为它意味着切除一定量有功能的肺组织而让人难以接受。本组患者作为肿瘤所在肺叶切除术，但也间接提示，在以下几种情况下肺叶切除术对治疗严重COPD可能是有益的：(1)COPD合并肺肿瘤；(2)COPD合并肺结核等肺组织毁损；(3)通气/血流扫描及高分辨CT证实为局限性功能毁损严重的气肿肺叶；(4)肺气肿合并严重的肺大疱尤其出现复发性气胸。
附表 术前及术后肺功能、活动耐力主要指标比较(±s)
| 组别 | 例数 | 肺功能试验 | 25°角上楼 试验(m) | ||||
| VC% | FEV1 % | RV % | PaO2 (kPa) | PaCO2 (kPa) | |||
| 术前 | 11 | 48.10±1.82 | 45.36±2.50 | 242±21 | 8.66±0.38 | 6.97±0.22 | 15.6±0.5 |
| 术后 | 11 | 65.70±1.65 | 51.41±2.26 | 168±14 | 9.76±0.25 | 4.83±0.42 | 32.8±1.2 |
严重COPD患者行肺叶切除术成功关键是围术期的治疗，除了严格遵守开胸手术的治疗护理常规外，更着重强调以下几点：(1)系统的针对COPD抗炎、解痉、化痰以及针对心血管疾病的药物治疗，降低围术期心肺并发症；(2)为防止术后突然出现的急性呼吸衰竭，绝大多数患者需机械通气辅助呼吸，故应行预防性气管切开或经鼻气管插管；(3)足够的营养支持包括静脉高营养，可以提高机体抵抗力和呼吸肌有效做功；(4)加强多功能生命监护，及早发现早期的呼吸循环衰竭，如监测动脉血气分析、中心静脉压、动脉血压、心率等，经过上述治疗可将围术期危险降低到最低程度。
参考资料
1 中华医学会呼吸病分会哮喘学组.慢性阻塞性肺疾病(COPD)诊治规范(草案).中华结核和呼吸杂志,1997,4:199-203.
2 Brantigan OC,Mueller E. Surgical treatment of pulmonary emphysema. Am Surg,1957,23:789-804.
3 CooperJD,Trulock EP,Triantafillou AN,et al. Bilateral pneumonectomy (volume reduction)forchronic obstructive pulmonary disease .J Thorac Cardiovasc Surg,1995,4:106-119.
(收稿：1998-01-07 修回：1998-05-18)
, 百拇医药