关键词：
经皮下植入式输注泵导管注入动脉内化疗是选择性或区域性化疗的一种，具有化疗首过效应高，全身毒性小的优点。利用所植入的泵经导管输入99m Tc-大颗粒聚合人血清白蛋白(MAA)进行灌注显像是确定导管位置，预测化疗药分布范围及判断导管是否通畅的有效方法。我们从1993年7月以来，应用99m Tc-MAA共进行了22例25次化疗导管99m Tc-MAA灌注显像，现将结果分析报告如下。
资料与方法
一、对象
外科手术无法切除的肿瘤患者20例；肿瘤已切除，临床拟行预防性化疗者2例。男15例，女7例，平均年龄53.5(22～70)岁。22例中原发性肝癌10例，肝转移癌6例(来自肺癌2例，结肠癌、十二指肠癌、胃癌和胰恶性无功能性细胞瘤各1例)，胰腺癌4例，胰恶性无功能性细胞瘤和胃癌各1例。均经手术或术中穿刺病理检查证实。
二、方法
1. 皮下植入式输注泵 Infuse-A-port(美国 Strato medical公司产品)，由外科医师在术中将泵的输出导管插入灌注肿瘤或脏器的血管内(20例动脉，2例静脉)，导管的另一端经腹膜、腹直肌穿出，与埋置皮下的泵相接。注入美蓝后观察到肿瘤或脏器蓝染后关腹。
2. 21例在导管化疗前行99m Tc-MAA灌注显像，1例在化疗后进行。仪器为Elscint ApexSP-6 SPECT仪或Technicare Omega 500 SPECT仪。病人仰卧位，静脉注入99m Tc-MAA(MAA药盒为上海红旗制药厂产品)74～111MBq，用生理盐水稀释成5ml，经皮下穿刺缓慢注入泵的药室中，泵以50～250ml/h的速度向导管内注入示踪剂。注射完示踪剂，立即启动γ相机，动态采集，2秒/帧，共30帧。需要时采集其他体位静态相。有分流时采集全身相。
结果与讨论
22例中99m Tc-MAA灌注显像显示导管位置合适者15例，共18例次显像。15例中7例病变区为较大的肿物，99m Tc-MAA灌注显像示肿物区呈放射性增高，而脏器正常组织中放射性低或无(图1)，目标外脏器均未显影；5例肝内多发占位病变者99m Tc-MAA灌注显像肝脏呈弥漫性灌注图像(图2)；另外3例肝脏99m Tc-MAA灌注图像中，2例肿瘤部位未见放射性增高，其中1例肿瘤中有坏死，1例临床已做过动脉栓塞治疗，手术置管时选择了门静脉，
显像提示肿瘤血运差。
99m Tc-MAA灌注显像显示导管错置的6例，目标肿瘤与脏器均未见显影。22例中20例(23例次)显像示导管通畅，1例欠通畅(化疗后)，1例不通畅。25例次显像中有4例肺显影，占16%(4/25)，其中2例肺显影明显(图3)，2例肺仅有少量的放射性。
皮下植入式输注泵利用导管直接将药物导入肿瘤区域，避免了静脉给药时的稀释作用，减轻了全身的毒性反应。影响局部化疗疗效的因素有：①导管插入血管的位置；②所导入药物的分布范围；③导管是否通畅。在置管时，术者一般根据美蓝染色来判定导管的位置与药物的分布范围，但在临床应用中，导管位置不合适并不罕见，有报告达15%～40%〔1〕 。另外在反复化疗的过程中，由于血管受到损害，容易引起血栓或血管的硬化闭塞，这也会影响导管化疗的效果。因此，导管化疗前了解导管通畅与否及药物分布范围是十分重要的。以往曾采用X线血管造影进行判断，但血管造影时，造影剂高速度通过导管，灌注相很难模拟输注泵的低速动力学变化，得到的影像往往不能反映输注泵的灌注分布范围〔2〕 。而99m Tc-MAA导管灌注显像可以在泵的低速灌注下进行。MAA的颗粒大小为15～90μm，从泵内泵出后，随血流嵌顿在所灌注血管的毛细血管网中，从而得到局部化疗范围的分布图像，为指导临床化疗提供了一种准确、有效的方法。
本组22例患者中，有1例示导管不通畅，提示临床不能进行局部化疗。另外21例中，有15例显像示导管位置合适，其中7例肿瘤部位99m Tc-MAA 分布明显高于其他部位，提示肿瘤区域血运丰富，预期局部化疗效果好；5例肝内多发肿瘤患者，99m Tc-MAA灌注图像为肝脏放射性弥漫性分布，这种灌注类型也是合适的；另3例虽也为全肝灌注，但2例肿瘤区放射性缺损，故达不到肿瘤局部化疗效果，1例原发及肝内转移病灶已切除，全肝灌注符合临床预防性治疗目的。
图1 a.肝胶体显像示肝右叶顶部放射性缺损，为占位病变；b.99m Tc-MAA灌注显像原病变区
呈放射性增高，正常肝组织中放射性极少
图2 肝内多发占位病变99m Tc-MAA灌注显像呈弥漫性灌注图
图3 原发性肝癌，99m Tc-MAA灌注显像放射性浓聚于肝及导管前端，肺亦显影
99m Tc-MAA灌注显像示导管错置的6例，MAA均分布于目标脏器之外。应重新更正导管位置，否则不仅达不到治疗目的，反而会损害正常组织，如产生消化系统症状〔1，3〕 。导管不通的1例，MAA均积聚在导管前端。导管欠通畅，位置也不正确的1例，因导管已放置4个月进行化疗，不仅化疗管已不太通畅，且位置也可能发生了变化，致部分99m Tc-MAA进入了胃动脉。 本组20例为动脉内插管，2例虽然为静脉内导管，但是均为门脉系统，体循环内皆不应出现放射性，一旦出现肯定存在动静脉分流。本组中有4例肺显影，表明有99m Tc-MAA漏入体循环而滞留在肺的血管床内。Bledin等〔4〕 认为肿瘤血管床内毛细血管的管径有可能增大，使MAA通过造成分流征像，38%的肝肿瘤病人有此现象。本组4例中3例为原发性肝癌，亦占33%。另外，Kaplan等〔5〕 计算分流指数(PSI)>20%则化疗药物引起的全身毒性反应大，本组2例肺显影明显者，1例PSI仅为8.3%，1例因导管欠通畅，位置亦不正确，重新插管。
参 考 文 献
1Civelek AC, Sitzmann JV, Chin BB, et al. Misperfusion of the liver during hepatic artery infusion chemotherapy: value of peroperative angiography and postoperative pump scintigraphy. Am J Roentgenol, 1993, 160 : 865-870.
2Than T, Sitzmann JV, Grochow LB, et al. A method for hepatic arterial perfusion in rats. J Surg Res, 1989, 47 : 489-496.
3Kim EE, Haynie TP. Role of nuclear medicine in chemotherapy of malignant lesions. Semin Nucl Med,1984, 15 : 12-20.
4Bledin AG, Kantarjian HM, Kim EE, et al. 99m Tc-labeled macroaggregated albumin in intrahepatic arterial chemotherapy. Am J Roentgenol, 1982, 139 : 711-715.
5Kaplan WD, Come SE, Laffin SM, et al. The clinical significance of pulmonary 99m Tc-MAA following
radionuclide hepatic artery (HA) perfusion (Abstract). J Nucl Med, 1983, 24 : 51.
(收稿：1997-04-17 修回：1997-07-28)
, http://www.100md.com