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关键词：氯胺酮；术后疼痛；皮质醇；血糖；应激反应
目的：探讨术中使用小剂量氯胺酮对术后机体应激反应的作用。方法：将30例行下腹部择期手术的病人随机双盲分为氯胺酮组(K组，n=15)和对照组(C组，n=15)。氯胺酮组于术中静脉注射氯胺酮0.4mg/kg，对照组术中不使用任何镇痛药物。比较两组病人的镇痛效果，测定病人血清皮质醇和血糖浓度。结果：术后48h内K组术后疼痛程度明显低于C组(P<0.01)，术后血清皮质醇和血糖浓度K组病人明显低于C组(P<0.01)。结论：术中使用小剂量氯胺酮具有减轻术后疼痛和抑制术后机体应激反应的作用，有利于加快病人的康复。
分类号 R971+ .1
近年来发现术中使用氯胺酮的病人，术后疼痛的发生率和机体应激反应都有降低的趋势，因此推测术中使用氯胺酮可能影响术后的疼痛程度。本文旨在观察病人在术中使用氯胺酮术后疼痛的程度，并以皮质醇、血糖为应激反应判断指标，进一步研究术中使用小剂量氯胺酮对术后应激反应的影响。
1 资料和方法
1.1 病例选择及分组
选择ASA Ⅰ～Ⅱ级，年龄17～60岁，体重45～58kg，无神经精神系统疾病的择期行下腹部手术病人30例，其中男12例，女18例。
术前用药为肌注安定10mg和阿托品0.5mg。入室后行硬膜外穿刺，穿刺点选择L2～3 ，术中麻醉平面符合手术要求，麻醉效果满意。
1.2 分组
将病人随机双盲分为氯胺酮组(K组)和对照组(C组)，每组各15例。氯胺酮组于术中静脉注射氯胺酮0.4mg/kg，对照组则不给予任何镇痛药。
1.3 观察指标
在术后6，12，24，48h进行随访并记录疼痛评分。采用视觉模拟疼痛评分法(VAPS)，将疼痛程度按从轻至重分为0～10级。
1.4 测定指标
血清皮质醇采用双抗体法放免测定，送样本至放免室由专人操作，测定盒购自上海生物制品研究所。采血样本时间定为病人入室后麻醉前安静15min、手术开始后30min，术后次日晨8∶00，要求肘静脉抽血时间距离输注含糖液2h以上。
1.5 统计学处理
数据以±s表示，组间比较采用t检验，采用单因素方差分析比较术后各时刻疼痛评分和围术期血清皮质醇、血糖的变化，P<0.05为有统计学差异。
2 结果
K组患者术后24h内疼痛程度显著低于C组(P<0.01)，见表1。K组疼痛评分在术后6h达最高，组内各时间点比较有明显差异(P<0.05)；C组的疼痛评分在术后24h为最轻，组内各时间点比较有明显差异(P<0.01)。
表1 2组术后不同时刻VAPS评分比较
| 分组 | 时间(h) | |||
| 6 | 12 | 24 | 48 | |
| K组 | 3.7±1.1 | 3.1±0.7 | 2.7±0.8 | 2.1±0.5 |
| C组 | 6.2±1.02) | 5.7±0.52) | 3.4±0.71) | 2.2±0.8 |
2)组间比较P<0.01
围术期病人血清皮质醇和血糖的变化见表2。C组病人术后血糖明显升高(P<0.05)；K组病人术后皮质醇浓度明显下降(P<0.05)。术后组间比较，K组皮质醇浓度明显低于C组(P<0.01)，血糖也明显低于C组(P<0.05)。
表2 围术期血清皮质醇和血糖的变化 (±s)
| 组别 | 麻醉前 | 术中 | 术后 | |
| 皮质醇(μg/L) | C组 K组 | 237.8±43.5 238.9±56.6 | 232.6±29.8 237.5±43.5 | 237.8±49.3 194.4±49.81)3) |
| 血糖(mmol/L) | C组 K组 | 6.32±2.06 6.15±0.79 | 6.32±2.13 6.98±2.57 | 7.22±1.031)2) 6.72±1.41 |
2)组间比较P<0.05
3)组间比较P<0.01
3 讨论
氯胺酮主要抑制丘脑-新皮质系统和大脑联络径路，具有较强的镇痛作用。术中使用氯胺酮可以降低术后严重疼痛的发生率，这在临床麻醉中已经观察到，其作用机制可能与中枢敏感化有关。研究发现在损伤后，对正常的无害性刺激反应性增加(异常疼痛)，不仅对来自损伤区的机械和热刺激反应过强(原发性痛觉过敏)，而且对来自损伤区周围的未损伤区的机械刺激发生过强反应(继发性痛觉过敏)，这均是由于脊髓背角神经元兴奋性增强所致，也就是中枢神经元敏感化[1，2] 。其生化机制可能是伤害性刺激使兴奋性氨基酸释放，作用于NMDA受体，其中离子型NMDA受体的中枢激活使配体门控的Ca2+ 通道开放和随后的细胞内Ca2+ 浓度升高，而导致神经元兴奋性持久性增高等可塑性变化，而代谢型兴奋性氨基酸受体激活使GTP结合蛋白介导的肌醇酸水解，并激活磷脂酶d，细胞内IP3 随后增多，从细胞内动员Ca2+ ，另一肌醇磷脂降解产物——甘油二酯的生成则参与PKC激活，离子型和代谢型兴奋性氨基酸受体激活均使细胞内Ca2+ 浓度增高，从而导致中枢神经系统的可塑性变化。Ca2+ 调节的PKC转位和激活使Ca2+ 通道磷酸化。由细胞内调制包括配体门控的Ca2+ 通道的活动，从而参与许多中枢神经系统机能变化。与此类似，Ca2+ /钙调素(Ca2+ /CaN)介导的一氧化氮(NO)生成也通过cGMP介导的蛋白激酶激活，参与神经元的可塑性变化。此外研究也证实，PKC转位与痛觉过敏也密切相关[3] 。如果在伤害性冲动发生之前，预先用局麻药行神经阻滞阻断伤害性冲动的传入，或用麻醉性镇痛药降低中枢神经系统的敏感性，则可显著降低中枢致敏状态的形成，导致疼痛的减轻[4] 。
术后病人早期伤口疼痛引起机体明显应激反应，加剧了组织分解的代谢，对机体的伤口愈合及康复极为不利，临床上惯用的疼痛时再给药的方法不能有效地防止应激反应，现主张采取超前镇痛方法。已经证明[2] 超前镇痛能有效地控制术后病人的应激反应，表现在ACTH、儿茶酚胺、皮质醇、血糖等下降。本研究的结果证实上述的结论，显示术中合理应用药物有利于调控术后病人的应激反应，减轻内分泌改变，加快病人的康复。
本研究结果显示：术中静脉应用小剂量氯胺酮可有效地缓解术后疼痛，且无明显副作用，镇痛效果确定，能抑制术后机体的应激反应，有利于加快病人的康复，值得在临床上推广使用。其确切的机制则还有待于进一步研究。
参考文献
1，Keneauy JP,Jonest MR.150 years on-a selection of papers presented at the 11 th World.Congress of Anesthesiology.[C]，Australia,1996;1:83～85
2，胡兴国.术后疼痛.外因和中枢敏感化及治疗对策.国外医学*麻醉医学与复苏分册，1999；20(2)：76
3，Hirotak,Lanbert DG.Ketamine:its mechanism of action and unusual clinical usea[J].Br J Anaesth,1996;77(3):441～447
4，章军建，项红兵.临床疼痛诊断治疗新进展.山西高校联合出版社，1994：121～122
(2000-08-10 收稿)
, 百拇医药