脑积水患者非脑脊液分流术的麻醉体会
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2005年7月6日
脑积水是在胎儿神经元移行后期发生部分缺陷而导致的过量脑脊液产生、颅内高压，因而扩大了正常脑脊液所占有的脑室空间。由于患者常常合并有脊柱畸形或/和颅内高压等一系列临床表现，给麻醉带来了一定的风险以及术中管理的困难。我们自1990—2000年底收治了10例脑积水患者施现报道如下：
1 一般资料与麻醉方法
1.1 病情概况 10例脑积水病例中男3例，女7例；8—12岁 3例，7—12岁 3例，13—15岁 2例，24—26岁 2例。10例患者均患有脊柱侧凸和部分脊椎椎体融合畸形。伴发巨大斜疝嵌顿行疝囊高位结扎术2例；伴发急性化脓性阑尾炎行阑尾切除术4例；伴脊柱型脑脊膜膨出征行裂孔修补术2例(约4×6cm)；伴宫内足月孕行剖宫产术2例。
1.2 诊断依据 10例病人均具有脑积水典型的头部外形特征；CT诊断示脑室系统均明显扩大和脑萎缩；腰穿测脑脊液压力(正常值成人为7—18cm水柱，儿童为4—10cm水柱)示，7岁以上7例患者脑脊液压力≤15cm水柱，6岁以下患儿脑脊液压力在10—15cm水柱者2例，脑脊液压力为20cm水柱者(8/12岁)1例。
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1.3 麻醉方法 对6岁以下的3例脑脊液压力偏高患儿术前应用了25%甘露醇0.25—0.5g/kg,静脉滴注15分钟滴完。术前用药在12岁以下6例患儿使用地西泮0.3mg/kg肌注和东莨菪碱0.008mg/kg肌注；13岁以上4例患者术前使用地西泮10mg肌注和阿托品0.5mg肌注。对12岁以下的6例患儿均采用异丙酚3mg/kg静注和潘库溴铵0.1mg/kg静注，快速诱导气管内插管，静脉氯胺酮0.6—1mg/kg/次/20分钟强化麻醉，间断静脉给1.25%硫贲妥钠(3mg/kg)。13—15岁的2例患者均采用连续硬膜外加强化麻醉，24—26岁的2例单独采用连续硬膜外麻醉。
2 结果
本组10例病人均获安全无痛，麻醉效果满意，顺利完成手术，术后未发生围麻醉期并发症。
3 体会
3.1 脑积水可能产生于以下三种情况[1] (1)脑脊液产生量过多； (2)脑脊液被蛛网膜吸收发生障碍； (3)脑脊液循环发生障碍。临床可分为脑室系统内脑脊液不断增加而使脑室扩大脑质相应减少，且颅内压增高的高压力性脑积水和颅内压正常的正常压力脑积水两个类型[2]。由于这些特殊的病理特点而增加了急诊手术的麻醉风险，尤其是合并脊柱侧凸融合畸形和颅内压增高及脑血管畸形，这类病人急诊入院后麻醉前不可能作很详细的辅助检查，尤其在基层医院设备有限的情况下，更是如此。
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3.2 通过实践和观察，我们认为这类病人的麻醉具有如下特点： (1)术前准备要充分，术前检查要认真。尤其对颅内压术前必须检测，对脊柱发育的情况要心中有数，有条件应作CT检查，进一步了解病人是否有引起脑积水的病因和对麻醉的影响。术前合理用药，对于预防患儿因挣扎躁动而引起的颅内压升高有良好效果。 (2)合理选择麻醉方法，防止术中颅内压增高，及时给予脱水利尿剂，密切观察血压变化，严格计算并控制麻醉药量、浓度及给药速度，尤其硬膜外麻醉要小剂量低浓度，防止麻醉面过宽过高，尽量维持血压和颅内压的平稳。因为这些病人脊髓和脊柱发育也不正常，如选择硬膜外麻醉方法，穿刺操作要特别准确，不可过深，以免进入蛛网膜下腔引起麻醉平面过高。这类病人不宜选择腰麻，因为麻醉平面不易掌握且对血压影响较大。小儿麻醉易偏浅，因为他们的神经系统发育尚不完善[3]，强化麻醉药量宜略偏大，以弥补麻醉偏浅和氯胺酮升高颅内压之不足。 (3)术后应给予合适的镇痛，防止因疼痛刺激和患儿哭闹引起血压和颅内压升高，甚至引起畸形脑血管的破裂。总之，重视对脑积水病人各个环节的处理是降低麻醉风险和成功地施行麻醉的关键。
参考文献
1. 诸福棠，吴瑞萍，胡亚美，主编. 实用儿科学 下册 第4版. 北京：人民卫生出版社.1993，757.
2. 薛庆澄主编. 神经外科学. 天津：天津科学技术出版社. 1992，599
3. 孟庆云，柳顺锁主编. 小儿麻醉学. 北京：人民卫生出版社. 1999，336—344, http://www.100md.com
1 一般资料与麻醉方法
1.1 病情概况 10例脑积水病例中男3例，女7例；8—12岁 3例，7—12岁 3例，13—15岁 2例，24—26岁 2例。10例患者均患有脊柱侧凸和部分脊椎椎体融合畸形。伴发巨大斜疝嵌顿行疝囊高位结扎术2例；伴发急性化脓性阑尾炎行阑尾切除术4例；伴脊柱型脑脊膜膨出征行裂孔修补术2例(约4×6cm)；伴宫内足月孕行剖宫产术2例。
1.2 诊断依据 10例病人均具有脑积水典型的头部外形特征；CT诊断示脑室系统均明显扩大和脑萎缩；腰穿测脑脊液压力(正常值成人为7—18cm水柱，儿童为4—10cm水柱)示，7岁以上7例患者脑脊液压力≤15cm水柱，6岁以下患儿脑脊液压力在10—15cm水柱者2例，脑脊液压力为20cm水柱者(8/12岁)1例。
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1.3 麻醉方法 对6岁以下的3例脑脊液压力偏高患儿术前应用了25%甘露醇0.25—0.5g/kg,静脉滴注15分钟滴完。术前用药在12岁以下6例患儿使用地西泮0.3mg/kg肌注和东莨菪碱0.008mg/kg肌注；13岁以上4例患者术前使用地西泮10mg肌注和阿托品0.5mg肌注。对12岁以下的6例患儿均采用异丙酚3mg/kg静注和潘库溴铵0.1mg/kg静注，快速诱导气管内插管，静脉氯胺酮0.6—1mg/kg/次/20分钟强化麻醉，间断静脉给1.25%硫贲妥钠(3mg/kg)。13—15岁的2例患者均采用连续硬膜外加强化麻醉，24—26岁的2例单独采用连续硬膜外麻醉。
2 结果
本组10例病人均获安全无痛，麻醉效果满意，顺利完成手术，术后未发生围麻醉期并发症。
3 体会
3.1 脑积水可能产生于以下三种情况[1] (1)脑脊液产生量过多； (2)脑脊液被蛛网膜吸收发生障碍； (3)脑脊液循环发生障碍。临床可分为脑室系统内脑脊液不断增加而使脑室扩大脑质相应减少，且颅内压增高的高压力性脑积水和颅内压正常的正常压力脑积水两个类型[2]。由于这些特殊的病理特点而增加了急诊手术的麻醉风险，尤其是合并脊柱侧凸融合畸形和颅内压增高及脑血管畸形，这类病人急诊入院后麻醉前不可能作很详细的辅助检查，尤其在基层医院设备有限的情况下，更是如此。
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3.2 通过实践和观察，我们认为这类病人的麻醉具有如下特点： (1)术前准备要充分，术前检查要认真。尤其对颅内压术前必须检测，对脊柱发育的情况要心中有数，有条件应作CT检查，进一步了解病人是否有引起脑积水的病因和对麻醉的影响。术前合理用药，对于预防患儿因挣扎躁动而引起的颅内压升高有良好效果。 (2)合理选择麻醉方法，防止术中颅内压增高，及时给予脱水利尿剂，密切观察血压变化，严格计算并控制麻醉药量、浓度及给药速度，尤其硬膜外麻醉要小剂量低浓度，防止麻醉面过宽过高，尽量维持血压和颅内压的平稳。因为这些病人脊髓和脊柱发育也不正常，如选择硬膜外麻醉方法，穿刺操作要特别准确，不可过深，以免进入蛛网膜下腔引起麻醉平面过高。这类病人不宜选择腰麻，因为麻醉平面不易掌握且对血压影响较大。小儿麻醉易偏浅，因为他们的神经系统发育尚不完善[3]，强化麻醉药量宜略偏大，以弥补麻醉偏浅和氯胺酮升高颅内压之不足。 (3)术后应给予合适的镇痛，防止因疼痛刺激和患儿哭闹引起血压和颅内压升高，甚至引起畸形脑血管的破裂。总之，重视对脑积水病人各个环节的处理是降低麻醉风险和成功地施行麻醉的关键。
参考文献
1. 诸福棠，吴瑞萍，胡亚美，主编. 实用儿科学 下册 第4版. 北京：人民卫生出版社.1993，757.
2. 薛庆澄主编. 神经外科学. 天津：天津科学技术出版社. 1992，599
3. 孟庆云，柳顺锁主编. 小儿麻醉学. 北京：人民卫生出版社. 1999，336—344, http://www.100md.com