关键词：外伤性脑水肿；脑损伤；甲基泼尼松龙
【摘要】 目的 探讨甲基泼尼松龙对急性外伤性脑水肿的治疗作用。方法 选择符合重型颅脑损伤(GCS 3～8分)病人103例，给予大剂量甲基泼尼松龙冲击治疗，治疗前及治疗后3、5、7天行头颅CT检查评价其对外伤性脑水肿的疗效，伤后6个月以GOS评定临床效果。结果 甲基泼尼松龙治疗后3、5、7天，Ⅲ度脑水肿的比率分别为25%、9.89%及7.14%，较对照组明显降低(P<0.05或P<0.01)；伤后7天，甲基泼尼松龙组和对照组脑水肿消退率分别为61.17%和47.62%(P<0.01)。GOS评定恢复良好者达71.84%，死亡率为18.45%(P<0.05)。结论 甲基泼泥松龙对急性外伤性脑水肿有显著治疗作用，可提高重型颅脑损伤的救治水平。
High dose of methylprednisolone in the management of acute traumatic brain edema.
Xu Ruxiang, Guo Xigao, Wang Qinhau, Ke Yiguan and Wang Xiangyu.
(Departmant of Neurosurgery, Zhujiang Hospital, First Military Medical University, Guangzhou. 510282. Tel: 020-85143623)
【Abstract】ObjectiveThisstudy is to observe the effect of high dose methylprednisolone on the management of acutetraumatic brain edema. Methods The 103 cases of severe brain injury with Glasgow comascale (GCS)3～8 were collected and treated with high dose methylprednisolone in thisclinic study. The effects of methylprednisolone on the acute traumatic brain edema wereevaluated according to CT scanning at 3, 5 and 7 days after brain injury. The clinicefficiency of methylprednisolone was assessed by Glasgow Outcome Scale (GOS). Results Withmethylprednisolone therapy, the ratio of Ⅲ degree of brain edema were 25%, 9.89% and7.14% at 3,5,7 days after brain injury respectively (P<0.05 or P<0.01). The recoveryratio of brain edema were 61.17% and 47.62% at 7 days after brain injury respectively. Therate of good recovery increased to 71.84%, and the rate of death decreased to 18.45%.Conclusions The new glucocorticoids methylprednisolone could be beneficial to thetreatment of acute traumatic brain edema in patients with severe brain injury.
【Key words】 Traumatic brain edema Brain injury Methylprednisolone
外伤性脑水肿是重型颅脑损伤最主要的继发性病理生理改变，有效治疗外伤性脑水肿是减轻脑继发损害，保护和促进神经功能恢复的重要措施。糖皮质激素类由于具有抗炎、稳定细胞膜的作用，多年来一直被作为重型颅脑损伤的重要辅助治疗药物之一。有关实验及临床应用结果显示，甲基泼尼松龙(methylprednisolone)具有优于其它糖皮质激素的作用效果[1，2] 。我科自1997年5月以来，应用甲基泼尼松龙治疗重型颅脑损伤(GCS?3～8分)103例，取得了初步良好治疗效果，现总结介绍如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 甲基泼尼松龙治疗组103例，其中男82例，女21例，年龄14～68岁，平均38.6岁，按GCS评分均为3～8分。其中GCS6～8分84例，3～5分19例；另外选
择21例重型颅脑损伤病人作为治疗对照组，其中男17例，女4例，年龄12～66岁，平均37.3岁，GCS?6～8分16例，3～5分5例。两组病人均于伤后24小时内入院，都有30分钟以上昏迷史；两组伤情包括：脑挫裂伤(分别为52例、14例)和颅内血肿，血肿位于硬膜外(分别为19例、3例)、硬膜下(14例、1例)、脑内(5例、1例)、多发性血肿(13例、2例)，统计学分析两组伤情无显著差异。有糖尿病史和严重胃病史者排除在本研究之外。所有病例均常规行心电图、颅内压、血氧饱和度和血生化等指标监测，有关资料另文总结。
1.2 方法 甲基泼尼松龙组在伤后或术后6～24 h内开始用药，以10～30 mg/kg每6时静脉滴注1次，共2次，随后每6小时滴注80～250 mg,共6次，5～8天逐渐减量，同时应用防治胃肠应激性溃疡的药物，如雷尼替丁、洛赛克、善得定等，其他治疗同对照组。对照组采用常规治疗，包括抗生素、脱水、利尿剂、止血剂，防治胃肠应激性溃疡出血药物，钙拮抗剂及神经营养药物等。
1.3 疗效评价 所有病人均于伤后入院立即进行CT检
Table 1 Comparsons of brain edema between methylprednisolone therapeutic and control group
表1 甲基泼尼松龙治疗组与对照组脑水肿情况比较
| Methylprednisolone 甲基泼尼松龙组 | Control 对照组 | ||
| On admition 入院时 | n | 103 | 21 |
| Ⅰ | 29 (28.15%) | 6 (28.57%) | |
| Ⅱ | 45 (43.69%) | 9 (42.87%) | |
| Ⅲ | 29 (28.16%)1) | 6 (28.57%) | |
| 3 days 3天 | n | 96 | 19 |
| Ⅰ | 29 (30.21%) | 4 (21.05%) | |
| Ⅱ | 43 (44.79%) | 8 (42.11%) | |
| Ⅲ | 24 (25.00%)1) | 7 (36.84%) | |
| 5 days 5天 | n | 91 | 18 |
| Ⅰ | 40 (43.96%)1) | 6 (33.33%) | |
| Ⅱ | 42 (46.15%) | 7 (38.89%) | |
| Ⅲ | 9 (9.89%)2) | 5 (27.78%) | |
| 7 days 7天 | n | 84 | 17 |
| Ⅰ | 50 (59.52%)2) | 8 (47.06%) | |
| Ⅱ | 28 (33.33%) | 6 (35.29%) | |
| Ⅲ | 6 (7.14%)2) | 3 (17.65%) | |
1) By χ2 test, P<0.05 compare with control groups. 与对照组比较，经χ2 ，P<0.05 2)By χ2 test, P<0.01 compare with control groups. 与对照组比较，经χ2 ，P<0.01
查和GCS评分，并于伤后3、5、7天复查脑水肿变化情况，根据头颅CT所见，将脑水肿分为3度[3] ：Ⅰ度水肿范围不超过2 cm；Ⅱ度水肿不超过一侧大脑半球的1/2；Ⅲ度水肿超过一侧半球的1/2。伤后半年进行GOS评定，评价临床治疗效果。
1.4 统计方法 采用t检验和方差分析。
2 结果
2.1 甲基泼尼松龙对脑水肿的影响 与对照组比，甲基泼尼松龙组Ⅲ度脑水肿的比率明显降低，脑水肿持续时间明显缩短，伤后3、5、7天Ⅲ度脑水肿的发生率分别为25%、9.89%、7.14%，较对照组有显著差异(表1)。伤后7天甲基泼尼松龙治疗组与对照组脑水肿消退分别为63例(61.17%)和10例(47.62%)，有显著性差异(P<0.01)。
2.2 临床治疗效果 伤后6个月，以GOS标准评定临床治疗效果，甲基泼尼松龙和对照组结果如下：恢复良好分别为74例(71.84%)和13例(61.9%)；重残6例(5.83%)和2例(9.52%)；植物生存4例(3.88%)和1例(4.76%)，死亡19例(18.45%)和5例(23.81%)，其中恢复良好率和死亡率，两组有显著性差异(经χ2 检验，P<0.05)，而重残和植物生存率，两组无显著性差异(经χ2 检验，P>0.05)。
2.3 并发症 应激性胃肠出血、肺部感染等两组都有发生，分别为12例(11.7%)、2例(9.5%)和23例(22.3%)、5例(23.8%)，其中甲基泼尼松龙组应激性胃肠出血比率稍高于对照组，统计学分析虽无显著差异，但亦提示我们应加强对应激性胃肠出血的防治。
3 讨论
甲基泼尼松龙是一合成糖皮质激素，由于其携带有一个甲基，它的脂溶性大大提高，穿透血脑屏障和细胞膜的作用大为增强，其抗炎作用是泼尼松龙的5倍，而其保钠排钾作用仅为后者的0.8。甲基泼尼松龙的有效作用时间明显长于泼尼松龙，其血浆半衰期分别为2.5 h和1.5 h；其生物半衰期亦明显长于泼尼松龙，分别为12～36 h和8～12 h。有关实验及临床研究表明，甲基泼尼松龙在颅脑和脊髓损伤中的神经保护作用是肯定的[1，2] 。如在鼠的重度脑损伤实验中观察到，当大鼠受伤后5分钟给予甲基泼尼松龙治疗可显著增强早期神经功能的恢复。有作者在一组控制性临床试验中发现，对于重度颅脑损伤后6 h之内静脉推注甲基泼尼松龙30 mg/kg疗效最佳，而小剂量(15 mg/kg)或大剂量(60 mg/kg和120 mg/kg)均无明显效果[4，5] 。我们的初步治疗结果提示，甲基泼尼松龙治疗组脑水肿明显减轻，消退快于对照组，临床治疗效果肯定，恢复良好的比率高于对照组，死亡率低于对照组，但重残和植物生存的比率，与对照组相比较无明显差异。对于治疗效果与剂量的关系我们的初步研究结果尚难以阐明，有待进一步探讨。
Hall[4] 报告认为甲基泼尼松龙的主要作用机理有以下几点：①抑制脂质过氧化反应，由于中枢神经组织中存在大量的不饱和脂肪酸，脑损伤后神经变性的基本分子基础是氧自由基诱导的脂质过氧化。由于这种反应是一种“瀑布”式的快速反应，因此，应用甲基泼尼松龙抑制氧自由基反应需要在伤后尽早进行，并要求给予适当的剂量，剂量过大或过小均难于发挥有效的神经功能保护作用；②维持细胞膜及细胞器膜稳定性，抑制细胞内外钙、钠、钾、氯等离子稳态失衡，以减轻神经细胞因离子代谢紊乱所造成的脑继发性损害。③维持脑组织血流量，保护神经细胞的有氧代谢[4，5] 。此外，亦有作者提出，甲基泼尼松龙尚具有直接的神经保护作用，如防止神经丝变性，突触体膜水解等[6] 。
尽管甲基泼尼松龙在穿透血脑屏障和细胞膜，药物作用时间及效能等方面都明显优于泼尼松龙、地塞米松等[2，4] ，但作为一种糖皮质激素，其有关副作用亦不容忽视，如对胃肠道应激性溃疡的影响，由于使用的剂量大，有可能诱发和加重胃肠应激性溃疡出血，使用甲基泼尼松龙时需要同时应用抗酸制剂以防治胃肠应激性溃疡出血的药物。此外，还应加强抗感染治疗，防止感染加重，对于有高血糖者应同时使用降血糖药物，并严密监测血糖变化。
本文系广东省科技攻关课题(批准号：GD950559)
参考文献
1，Bracken MB, Shepard MJ, Collins WF, et al. A randomized, controlled of methylprednisolone or naloxone in the treatment of acute spinal-cord injury. New England J Medicine, 1990,332(20):1405
2，Giannotta SL, Weiss MH, Apuzzo MLJ, et al. High dose glucocorticoids in the management of severe head injury. Neurosurg, 1984;15(4):497
3，吴恩惠. 头部CT诊断学. 北京：人民卫生出版社，1985.124～130
4，Hall ED. The neuroprotective pharmacology of methylprednisolone. J Neurosurg, 1992,76(1):13
5，Bracken MB, Shepard MJ, Collins WF, et al. Methylprednisolone or naloxone treatment after acute spinal cord injury. 1-year follow-up data. J Neurosurg, 1992,76(1):23
6，Braughler JM, Hall ED, Means ED, et al. Evaluation of an intensive methylprednisolone sodium succinate dosing regimen in experimental spinal cord injury. J Neurosurg, 1987,67(2):102
(1999-04-21 收稿) , http://www.100md.com