关键词：胰腺肿瘤；诊断；治疗
【中图分类号】 R735.904； R605 【文献标识码】 C
【文章编号】 1007-9424(2000)06-0388-02
THE DIAGNOSIS AND TREATMENT OF EARLY- STAGE
CARCINOMA OF HEAD OF PANCREAS
胰头癌是现代胰腺外科的重点和难点。说重点，是因为胰头癌在胰腺肿瘤病例中占70%以上，且发病率呈上升趋势；说难点，是因为胰头癌早期诊断困难，进展迅速，手术切除率和5年生存率均低，疗效远不能尽如人意。
从解剖学角度看，胰腺属于腹膜后器官，位置隐蔽，胰周临近许多重要器官，胰腺的钩突又包绕门静脉等大血管。从肿瘤的生物学特点看，胰头癌对腹主动脉、门静脉等大血管具有高度的侵袭性。有关临床资料指出，早期胰头癌的门静脉受侵率达18%左右〔1〕 ；胰头癌对于胆总管胰腺段的侵袭性也很强，即使是和胆总管有相当距离的早期胰头癌，也可表现出“围管浸润”的病理学特点；作为胰头癌最主要的转移方式，淋巴结转移在肿瘤早期即可出现，病理Ⅰ期(肿瘤直径<2cm)者的淋巴结转移率高达36%〔1〕 。另外，胰头癌可以直接浸润破坏神经束膜，并沿束膜间隙转移，这种独特的转移方式往往成为腹膜后软组织肿瘤残留的原因。综上所述，胰头癌转移范围广泛，方式多样，涉及许多重要脏器、血管，手术难度很大，临床上最常见的病理Ⅲ期、Ⅳ期的患者无论何种术式死亡率都相当高，预后很差，成为外科亟待解决的难点之一。
必须指出，常用的病理分期是通过手术后对瘤体标本的直径、有无包膜侵犯和淋巴结转移等分析总结出来的，对于术前诊断、手术难度判定无明显的指导意义。所以，早期确诊、手术才能从根本上提高疗效。
1 早期诊断
研究证实，胰头癌无典型的早期临床表现，上腹、背部隐痛不适、不明原因的消化不良是值得注意的、比较有意义的症状〔2〕 ，胰头癌绝大部分患者会出现黄疸，但往往表明肿瘤已属中晚期。临床上应对有原因不明消化道症状的中老年患者、慢性胰腺炎患者、近期出现血糖波动的患者、特别是B超(BUS)示主胰管、胆管有或者曾经有扩张而临床尚无黄疸体征的患者、X线钡餐检查有胰腺压迹的患者，采用BUS、CT检查及以CA19-9(糖链抗原)为主的血清特异酶学定期追踪检查，有条件者还可采用敏感度和特异性均高的ERCP及经腹腔动脉或肝总动脉选择性造影(SAG)的方法。根据我们的经验，检测CA19-9虽然方便易行，敏感性和特异性较高，但阳性者已多属中晚期，对于胰头癌的早期诊断或筛选帮助不大，而采用BUS-CT-SAG三者综合判断的方法，特别是SAG可以显示相关血管有无浸润、异常增生，鉴别效果接近于ERCP，是值得提倡的诊断方法，对手术的选择也具有一定的指导意义，但对于胰头癌的早期诊断仍不能令人满意。此外，经皮穿刺针吸活检也是可行的诊断方法，敏感度超过80%，假阳性率低，值得认真探讨，但仍需配合定位诊断〔3〕 。
随着技术的进步，除了基因诊断外，在胰头癌的早期诊断方面出现了一些新的手段，如内窥镜B超(EUS)和胰管内球囊留置持续造影(ERP-CS)，据报道对早期胰腺癌或小胰腺癌的诊断率高达89%〔1〕 ；胰管内超声(IDUS)的效果明显优于BUS、CT、ERCP、EUS，敏感性高达100%，特异性为91.7%〔4〕 ；而胰管镜(PPS)对于CT、ERCP或EUS不能发现的早期小体积胰头肿物更是具有很高的诊断能力〔5〕 。当然，这些新的技术还有待于不断积累经验，才能在临床上得到推广、普及。
2 手术治疗
多年的实践已经证实，胰头癌的根治性手术尽管难度高，但仍是唯一有效的治疗手段。据统计，术后能生存5年以上者均为病理Ⅰ期者，而早期发现的无浸润的小胰头癌，术后3年生存率可达50%，5年生存率也接近30%。所以，在早期诊断的同时，早期手术是争取最佳疗效的关键。
从手术方式看，Whipple于1935年提出了胰十二指肠切除术(PD)方案，1937年Brunschwig施行扩大的胰十二指肠切除术，1941年Whipple和Trimble同时提出根治性胰十二指肠切除术，成为胰头癌的标准术式。对于病理Ⅰ期的胰头癌，PD的切除率约为20%左右，手术死亡率约为5%～10%，术后3年生存率约为15%，5年生存率约为3%～5%。50年代，根据胰腺癌有多病灶和跳跃性病灶倾向，Ross提出的全胰切除术(TP)曾一度流行，但由于远期生存率低(3年生存率为10%)、生存质量差，现在对其多采取谨慎的否定态度。70年代Fortner提出包括门静脉、肠系膜上动脉或肝总管切除的区域性胰切除术(RP)，日本学者采用了扩大廓清术(EP)，两者通过扩大切除范围提高了切除率(30%左右)，但术后生存率并未改善(3、5年生存率分别为10%、5%～30%左右)，手术死亡率较高。70年代后期，Traverso和Longmire等提出保留幽门的胰十二指肠切除术(PPPD)，近年来得到了重视，手术死亡率约为2%～3.8%，5年生存率和PD相当，有观点认为其适用于所有的胰十二指肠肿瘤〔6〕 ，但目前认为保留幽门有可能影响淋巴结清扫的彻底性。另外，针对EP的不足，90年代日本学者又提出了改良根治术(MP)，认为其术后生存质量、生存率均较满意〔7〕 。
从手术方式的选择看，RP或EP的切除范围广，手术适应证比PD要宽，可以提高胰头癌的手术切除率，有专家建议对于早期胰头癌患者应该行RP〔8〕 ，但应看到，RP或EP的并发症率也随之提高到平均40%，手术死亡率约为6%～26%〔9〕 ，术后生存率无明显提高；而PD对患者打击比RP或EP小，从统计学角度看，对于病理Ⅰ、Ⅱ期的患者有较为满意的远期生存率，所以仍是当前的首选术式，也就是说，凡没有广泛肝、胃、肾转移及腹主动脉、肠系膜上动脉、门静脉、下腔静脉和较大范围的肠系膜上静脉浸润的早期胰头癌，均应以PD为标准术式。
对术前诊断的早期胰头癌，PD手术需要强调的是以术中探查的实际情况为依据，不盲目扩大手术范围，同时又要根据具体情况适当扩大切除范围。具体说，首先应仔细探查肿瘤是否侵及门静脉、肠系膜上静脉等重要血管的血管壁，即用手在胰颈和上述血管之间的潜在间隙内试行分离，这一步骤决定了根治手术能否施行，如肿瘤已经和血管或腹膜后组织浸润粘连，说明肿瘤不属于早期范畴，手术切除率很低。对于钩突部分，由于其往往是肿瘤残留的部位，所以应完全切除，以进一步降低复发率。另外，胰头癌淋巴结的清扫必须包括第一站(D1 )淋巴结，包括胰头上下组、幽门组、胰十二指肠前后组、肠系膜上组淋巴结。由于胰头癌的淋巴结转移还多见于第二站(D2 )的腹腔动脉周围淋巴结、脾动脉干淋巴结和第三站(D 3)的腹主动脉周围淋巴结，所以为预防癌组织残留复发，除对肝总动脉下方、胆总管、肠系膜上动脉右侧软组织和淋巴结完全清扫外，对腹主动脉前方等处的淋巴结也应清扫。必须强调，在淋巴结清扫的步骤上绝对不能简化。
应当指出，PPPD虽然还不能取代PD成为首选术式，但因为其具有术后胃功能恢复较好，并发症率较低的优点，所以在一定的条件下，即十二指肠球部、胃幽门部没有肿瘤浸润，胃周围无淋巴结转移，胰头肿瘤体积较小，也是早期的胰头癌一种较为理想的术式。
提高早期胰头癌的生存率和生存质量，围手术期的处理也是至关重要的。已出现黄疸的患者，如果胆红素的水平达到171μmol/L以上，会对患者的肝肾功能有明显影响，所以最好在术前进行MRCP置管引流，成功率高、痛苦小。另外，要特别注意在术前改善患者的营养状况，纠正普遍存在的低蛋白血症、电解质紊乱，以期提高患者对手术打击的耐受能力、降低手术死亡率。最后，对判定为早期胰头癌的患者，有人主张术前实施导管化疗或动脉栓塞，对部分胰头肿瘤较为局限的病例也有一定阻止其进展、缩小瘤体、提高手术切除率的作用。
【作者简介】 孙家邦(1936年-)，男，辽宁人，本科学历，教授，博士生导师，普外科主任，主任医师，主要研究方向为肝胆胰外科。
参 考 文 献
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(2000-09-22 收稿) , 百拇医药