关键词：经颅多普勒超声；经颅彩色多普勒；能量多普勒显像；大脑中动脉狭窄
摘 要 目的：比较TCD与经颅彩色多普勒(TCCD)和能量多普勒(PDI)对28例大脑中动脉(MCA)狭窄的诊断。方法：应用TCD仪检出高流速改变的MCA，再经TCCD及PDI准确测量MCA的血流速度和血管内径(或彩色血流直径)。结果：TCD对MCA狭窄的检出率与TCCD和PDI的检出率明显相关。结论：TCCD和PDI极大提高了颅内血管病变检出的准确性，TCD对脑血管造影的患者起了良好的筛选作用。
Examination ofTCD and Transcranial Color Doppler for Middle Cerebral Artery Stenosis
Zeng Lin,Yu Gianyu,ZuZhengming,et al.
(Department of Special Examination,Jiangsu Province Geriatric Hospital,Nanjing 210024China)
ABSTRACT Objective:Tocompare the diagnostic value of TCD,TCCD and PDI in 28 cases with middle cerebral arterystenosis.Methods：The high flow speed cranial basal vessels can be observed by TCD.TCCDand PDI,the blood flow speed and diameter of these vessels were detectedaccurately.Results:The number of stenosis vessels determined by TCD were highly relatedwith that of TCCD and PDI.Conclusion:TCCD and PDI highly increased the accuracy in theexamination of the intracranial vessels.TCD plays an important role in screening forcerebral angiography.
KEY WORDS TCD Transcranial color Doppler Power Dopplerimaging Middle cerebral artery stenosis
采用经颅多普勒超声(TCD)检出大脑中动脉(MCA)高流速血流改变，确定为血管狭窄的患者，再行经颅彩色多普勒(TCCD)及能量多普勒(PDI)重复检测，分析二者对MCA狭窄的血流动力学检测的相关性。
资料与方法
TCD检测出大脑中动脉(MCA)高流速患者28例，男18例，女10例，年龄30～81岁，平均(51.3±12.7)岁，其中高血压病患者9例，糖尿病1例，临床无症状或仅表现为头痛头晕18例。共检出病变血管36支，左侧MCA21支，右侧MCA15支。对照组为年龄相配的健康体检者20例，男10例，女10例。
应用东南大学科进公司KJ-2型TCD仪。用2MHz探头常规颞窗探测MCA，记录收缩期峰值速度(Vs)，舒张末期流速(Vd)，平均流速(Vm)，搏动指数(PI)，阻力指数(RI)，收缩期峰值与舒张末血流速度比值(S/D)。
应用SONOS 5500型彩色多普勒诊断仪。选用S4探头(2～4MHz)及超声仪器中的“TCD”检查软件，常规于颞窗探测MCA，记录彩色血流最明亮处，使入射声束与血管夹角<45°。当探测角度受影响时，转换为Angio模式，PDI检测。被检者取左、右侧卧位，探头置于颧弓上方，眼眶外侧缘至耳前间的区域，方向斜上，可探到约呈S型血流，即为MCA。观察MCA血流方向、走行、色彩并测定Vs、Vd、Vm、RI、PI，放大图像，测量彩色血流内径以及包络频谱形态。
TCD对脑血管狭窄的诊断标准〔1〕 ：以成人MCA的Vs为例，轻度狭窄，Vs<140cm/s，中度狭窄Vs<140～200cm/s，重度狭窄，Vs>200cm/s。
TCCD及PDI对脑血管狭窄的诊断标准〔2〕 ：轻度狭窄：内径减少<50%；中度狭窄：内径减少≥50%～75%；重度狭窄：内径减少≥75%。
式中：Ds—狭窄处残留管腔内径或彩色血流宽度；
D1—狭窄近端正常动脉的管腔内径或彩色血流宽度。
计量资料采用配对t检验及相关分析，计数资料采用卡方检验。
结 果
TCD检测出高流速血管36支，根据不同深度确定狭窄的节段，Vs<140cm/s7例；Vs<140～200cm/s，19例；Vs>200cm/s，10例。频谱表现：收缩期和舒张末期血流速均增快，频窗伴或不伴有充填，严重狭窄可见搏动指数降低或增加(见于高阻波型者)，两组间Vs、Vd、Vm测值高度相关，RI、PI、S/D测值显著相关，各参数见表1。
28例患者经TCCD检查，当彩色多普勒显示出大脑动脉环后，扫查出MCA及其分支，各条MCA彩色血流显示明亮度略有不同，但在狭窄处均可见彩色多普勒色彩混叠，血管的外形不规则，血管内径大小不一(图1)。当颅底血管显示不满意时，采用PDI显像(图2)。血管内径减少<50%8例，内径减少≥50%～<75% 21例，内径减少≥75% 6例。脉冲多普勒得到狭窄处MCA的血流多普勒频谱，与TCD比较：Vs、Vd、Vm、RI、PI无明显差异，但重度狭窄的节段数低于TCD。见表2。
表1 TCD与CDFI对狭窄段MCA测出的各参数值及两组间测值的相关关系
| 参 数 | TCD组 | TCCD组 | 对照组 | r |
| Vs(cm/s) Vd(cm/s) Vm(cm/s) PI RI S/D | 184.40±33.44** 83.00±46.32** 124.20±26.96** 0.78±0.06* 0.55±0.09 2.16±0.56 | 186.20±34.55** 96.75±35.00** 131.75±30.17** 0.72±0.02* 0.51±0.02 2.23±0.63 | 92.60±17.11 44.33±9.92 62.67±11.87 0.67±0.12 0.56±11.87 2.02±0.4 | 0.83 0.89 0.92 0.69 0.64 0.72 |
表2 28例患者TCD和TCCD检测对MCA狭窄血管支数的比较
| 狭窄程度 | TCD组 | TCCD组 | P值 |
| 轻度 中度 重度 | 7 19 10 | 8 21 7 | >0.05 >0.05 >0.05 |
大脑中动脉的狭窄与闭塞是一个常见的临床问题。局部病变血管的血流速度加快是管腔狭窄的结果，美国神经病学会治疗学与技术评价小组指出TCD对于>65%的重度狭窄有肯定的诊断价值〔3〕 。结果显示，TCD测出的狭窄部位与TCCD的检出相吻合。我们在确定狭窄部位时，以1～2mm的距离逐一增加深度，当获得高流速频谱时即为狭窄的部位。TCD能发现狭窄血管的特异性血流频谱，是临床上安全有效且重复性好的检查手段，但只有在狭窄程度超过50%以上才出现上述改变，因此TCD对轻度狭窄无法诊断，同时对颅内动脉的探测由于受颞窗和探测角度的限制，TCD只能直接观察主干血管，使TCD在血管疾病的诊断中有一定的局限性。
经颅彩色多普勒克服了TCD的不足，彩色血流成像系统可实时显示血管病变区域内的重要血管，能较清晰观察颅内结构，看到以色彩显示的血管部位、形态、走行和血流方向，同时有彩色血流作为引导调节取样容积位置，进行角度校正，提高取样的准确性，避免TCD取样盲目性。血管狭窄时可根据彩色血流标示，直接测量狭窄处和正常部位的血管内径(见图1)，了解病变的狭窄程度和血流速度。但并不是所有的患者都能获取狭窄处清晰彩色血流图，为了解决这一问题，我们采用仪器上Angio模式，应用PDI进一步显像。
能量多普勒是血流信号的能量显示，PDI不受血流速度、方向和声束角度的影响，可以勾画出完整清晰的血管结构，提高对细小血管结构的观察，没有混叠出现，是快速显示和检测血流的一种敏感方法。在低速血流及脑血管的观测上，具有TCCD无法比似的优势。我们可以清晰看到①PDI显示的完整大脑动脉环(图2)；②显示从右侧颞窗扫查至左侧MCA狭窄处高流速多普勒频谱，血流方向背离探头，频谱图呈负向。
TCCD和PDI是颅内血管安全有效的检查手段，由于颅骨的屏障，部分患者(如老年妇女)超声信号被严重衰减，使其技术质量和结果受到严重影响。脑血管造影是诊断狭窄的金标准，但DSA费时、昂贵且对患者有创伤，对确有必要进行脑血管造影的患者，TCD和TCCD的筛选作用有助于确定脑动脉造影的部位与时机，在亚临床期检测出MCA狭窄，有助于缺血性脑血管病的诊断和预防。
左上：TCCD显示右MCA管径狭窄；右上：系左上图放大，DS(内径)减少70%；左下：狭窄处多普勒频谱；右下：狭窄处TCD频谱
图1 左侧MCA狭窄
左上：能量多普勒清晰的显示脑底动脉环(Willis环)；
右上：从右侧颞窗扫查至左侧MCA狭窄处，可见高流速多普勒频谱，
血流方向背离探头，频谱图呈负向；
右下：左侧MCA狭窄处TCD频谱图
图2 左侧MCA狭窄处TCD频谱
参考文献
1，焦明德主编.实用经颅多普勒超声学.第1版，北京:北京医科大学中国协和医科大学联合出版社，109.
2，周永昌，郭万学主编.超声医学.第3版,北京:科学技术文献出版社：720.
3，张雄伟，陈尔东，吴积垌主编.临床经颅多普勒超声学.第1版,北京:人民卫生出版社出版：84，169.
(2000-03-29 收稿,201天刊出) , 百拇医药