关键词：非典型桥本病；诊断；治疗
【摘要】目的 降低非典型桥本病的误诊率，选择适宜治疗。方法 回顾性总结1981年至1997年间收治的非典型桥本病84例。结果 84例中仅16例未手术，余68例均手术。术后病理结果：单纯桥本病43例，桥本病合并其他甲状腺疾病： 甲状腺腺瘤4例，结节性甲状腺肿瘤14例，甲状腺机能亢进症3例，甲状腺癌4例。结论 本病误诊率较高，将检测抗甲状腺球蛋白抗体和抗微粒体抗体、细针穿刺活检和甲状腺干制剂诊断性治疗三者有机结合有助于提高本病的正确诊断率；对于桥本病有压迫症状或合并其他甲状腺疾病者，可予手术治疗；术中行冰冻病理检查可明确诊断并确定手术方式，术中应尽量保留正常甲状腺组织，以防形成甲状腺功能减低。
【中图分类号】 R581.4 【文献标识码】 B
【文章编号】 1007-9424(2000)02-0118-02
THE DIAGNOSIS AND TREATMENT OF ATYPICAL HASHIMOTO′S DISEASE ▲
桥本病为一种慢性甲状腺炎病变，其临床表现有一定特点，但许多病例常缺乏特异性，又常与其他甲状腺疾病并存，临床诊断较困难，误诊率较高。现将我院对此病的诊治经验报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
我院1981年至1997年共收治84例非典型桥本病，男4例，女80例，年龄17～76岁，其中30～50岁患者占65.5%。84例均表现为甲状腺肿大，其中甲状腺弥漫性肿大11例，甲状腺弥漫性肿大伴结节者15例，单纯结节者58例(其中单侧结节43例，双侧结节15例)。伴典型甲状腺机能亢进症8例，有局部压迫症状者23例，局部疼痛9例。
1.2 实验室及特殊检查
行T3 、T4 ，TSH检查51例，其中3项均正常者24例，T3 、T4 升高8例，T3 升高6例，T4 升高3例，T3 降低4例，TSH升高5例，TSH降低1例。行ECT检查30例，发现甲状腺弥漫性肿大12例，冷结节7例，放射性核素稀疏8例，浓聚3例。行抗甲状腺球蛋白抗体(TGAB)和抗微粒体抗体(McAB)检查23例，阳性11例。行细针穿刺活检20例，有12例可见各期淋巴细胞。
1.3 治疗及结果
1.3.1 手术治疗 68例，其中行甲状腺部分切除术34例：单侧部分切除术25例，双侧部分切除术9例； 甲状腺次全切除术30例：单侧22例，双侧8例； 根治术4例，其中2例为二次手术。术后病理检查结果：单纯桥本病43例，桥本病合并甲状腺腺瘤4例，合并结节性甲状腺肿14例，合并甲状腺机能亢进症3例，合并甲状腺癌4例。术后随访23例(包括4例合并癌患者)，随访最长时间8年，最短2年。术后6例出现甲状腺机能减退，经服用甲状腺素治疗，症状均缓解，现仍坚持服甲状腺素。合并癌4例，术后均服用甲状腺素，服药时间3～8年不等，现已停药，无复发。2例患者出现声音嘶哑，经理疗，8个月后症状消失。
1.3.2 非手术治疗 16例，其中7例经检测血抗甲状腺球蛋白抗体和抗微粒抗体阳性而确诊，另有8例行细针穿刺活检可见淋巴细胞，15例经甲状腺干制剂治疗有效后出院，1例经甲状腺干制剂诊断性治疗有效后出院。13例患者经门诊随访1～5年，有6例现仍服用甲状腺素，疗效均好。
2 讨论
2.1 诊断
桥本病又称慢性淋巴细胞性甲状腺炎，多见于30～50岁妇女。临床表现以无瘤性弥漫性甲状腺肿大为主，可伴有甲状腺功能减退。组织学上表现为腺组织大量淋巴细胞浸润，并形成滤泡。本病病因不清，目前多认为是一种自身免疫性疾病。患者血中常含有抗微粒体抗体，半数患者有抗甲状腺球蛋白抗体〔1，2〕 。本病典型病例诊断不难，但如临床表现不典型或合并其他甲状腺疾病，则诊断较困难。
本组84例中仅11例确诊，其余均误诊，误诊率高达87%。误诊原因主要是习惯于考虑临床常见的结节性甲状腺肿、甲状腺腺瘤或怀疑恶性肿瘤，因而忽略了桥本病及其合并症的存在。
本组表现为甲状腺弥漫性肿大者仅11例，而这11例中合并甲状腺机能亢进者6例。多数患者表现为甲状腺结节性肿大或弥漫性肿大伴有结节，其中又有相当一部分患者合并有压迫症状或局部疼痛，表现为其他常见甲状腺疾病的特点。常规辅助检查亦多无特异性，血T3 、T4 ，TSH检查各种情况均能见到，ECT检查温、凉、冷、热结节都可出现。所有这些情况均使本病的诊断变得较为困难。
我们总结本院诊治此病的经验和教训，认为在诊断上除应仔细询问病史及体格检查外，临床医师的经验非常重要。同时还应选择有效的检测方式，我们推荐先检测患者血抗甲状腺球蛋白抗体和抗微粒体抗体，仅此一项检查阳性者，诊断正确率可达95%左右〔2〕 。对于此项检查阴性者，可行细针穿刺活检，如由有经验医师操作，诊断正确率可达96.7%〔3〕 。对于细针穿刺活检因穿刺部位不易确定或穿刺的组织细胞少而难以诊断的病例，可给予甲状腺干制剂行诊断性治疗1～2周，如有效则可确诊。如能将三者有机结合，则可提高本病诊断正确率。
2.2 治疗
桥本病原则上应保守治疗，给予甲状腺干制剂替代治疗。经甲状腺干制剂治疗后，多数患者症状能缓解。经治疗后如肿块不见缩小或仍有压迫症状，可行手术治疗〔4〕 。目前本病的手术指征及方式仍有争议〔4，5〕 ，本组桥本病合并癌约占5%(4/84)，故手术指征应适当放宽，以免遗漏。本组4例合并癌，即有2例术后经石蜡病理切片检查证实为癌，而行二次手术。故此我们的体会是本病病变的局部化即临床表现以甲状腺局部肿大为主，特别是具有孤立突出的实性结节，是外科手术指征。如本病合并其他甲状腺疾病，亦应采取手术治疗。
术中采用快速冰冻切片检查可以明确诊断并确定手术方式。其手术方式依据具体情况而定，原则应为：①单纯桥本病伴压迫症状可行甲状腺部分切除术(切除峡部或孤立结节)；②桥本病合并结节性甲状腺肿或腺瘤，根据肿瘤大小可行甲状腺部分切除术或甲状腺次全切除术；③如合并癌，则行根治术。值得注意的是，无论行何种手术，正常的甲状腺组织都不能切除过多，以防术后发生甲状腺功能减低。本组术后有6例发生甲状腺机能减退，经给予甲状腺干制剂治疗后，症状均缓解。■
【作者简介】程石(1971年-)，男，辽宁省沈阳市人，博士生，主治医师，从事胰腺肿瘤及外科感染的研究。
参考文献
[1]武忠弼主编.病理学〔M〕. 第3版. 北京： 人民卫生出版社， 1989∶86～87
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收稿日期：1999-01-08
修稿日期：1999-06-09 , 百拇医药