人工肝脏救治急性重症戊肝合并肝性脑病
时间：2005年6月24日
地点：解放军302医院六科医生办公室
人物：六科陈黎明主任，三科辛绍杰主任，专家组张玲霞教授、朱传琳教授、皇甫玉珊教授，五科张鸿飞主任，内科杨永平主任，药学部刘力平副主任，邢汉前主治医师，关巍医师及其他医护人员
主题：急性重症戊透窝椎那谰却胧┘安⒎⒅⒌姆乐?br> ■病例介绍
关巍：患者男性，59岁，因“乏力、纳差、尿黄1周并伴发热及神志不清半天”于2005年4月27日收入我院六科诊治。患者入院时查体不合作、神志模糊、烦躁不安、答非所问，表现出明显的定向力、记忆力、计算力障碍，皮肤、巩膜出现黄染，静脉穿刺部位见瘀点、瘀斑，移动性浊音和扑翼样震颤均呈阳性。入院后化验结果提示：丙氨酸氨基转氨酶(ALT)>1000单位/升、直接胆红素/总胆红素(DBIL/TBIL)163.9/204.2微摩尔/升、血氨88微摩尔/升、胆碱酯酶(CHE)：6040单位/升、前白蛋白(PA)21%、抗-HBs19.22、抗-HEV和抗-HEVIgM均阳性；腹部B超提示肝实质弥漫性损害、脾厚。初步确诊为急性重症病毒性戊型肝炎合并肝性脑病(Ⅲ度)并伴腹水、脑水肿。随后立即给予综合保肝、降酶、退黄及脱氨治疗，并于入院第3天开始应用“KM-8900型人工肝脏”治疗24小时。治疗后，患者血压逐步恢复正常，神志渐清楚，但仍有反应迟钝及扑翼样震颤表现。5月6日行第2次人工肝脏治疗。随后患者扑翼样震颤阴性。6月16日患者肝功能完全恢复正常，肝性脑病、脑水肿、腹水等并发症消失，治愈出院。患者共住院47天。
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■诊断及时明确
陈黎明：本患者病初即出现肝性脑病、腹水等，是肝坏死的重要表现。由于患者有长期大量饮酒史，又有“乙型肝炎”家族史及“HBsAg阳性”携带者密切接触史，所以刚开始我们考虑可能为酒精性肝损害和慢性乙肝急性发作所导致的肝功能衰竭。但通过观察其各种临床表现及化验室检查，很快否决了上述判断，最终诊断为急性重症戊型肝炎合并肝性脑病。由于诊断及时明确，治疗措施正确，使患者病情很快得到了控制。
辛绍杰：考虑到患者为中老年男性，为肝癌的高发年龄段，加上有乙肝家族史和HbsAg携带者接触史，且发病后其血胆红素上升较快，所以进行了B超、CT、甲胎蛋白以及其它相关检查，最后除外了肝内外占位性病变及由此可能带来的胆管梗阻。
■人工肝脏疗效确切
朱传琳：人工肝脏治疗可清除患者血清中大量炎性介质、细胞因子以及其它一些有毒物质，患者在首次接受人工肝脏治疗4小时后肝性脑病、脑水肿症状明显减轻，24小时后精神系统症状消失，顽固性肝性脑病、脑水肿得到治愈。在此基础上又为患者输入新鲜冰冻血浆，阻止了上述有毒物质对肝脏的进一步损害；由于患者的总胆红素上升较快，1周后又行第2次人工肝脏治疗，之后患者肝功能快速恢复。同时，积极应对各种并发症，进而有效预防了多器官功能衰竭(MOF)的发生。
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邢汉前：人工肝脏又称人工肝支持系统，是一套以血液净化为基础的实用性很强的治疗方法。它借助体外机械、化学或生物性装置，暂时及部分替代肝脏功能，从而协助治疗肝功能不全、肝衰竭或相关肝脏疾病。
按其组成和性质人工肝脏主要分四型：I型即非生物型，具有一定的解毒功能，如血液透析、血液滤过、血液灌注；II型即中间型，可清除毒性物质，补充生物活性物质，但不具有生物合成和转化功能，如血浆置换、交换输血；III型即生物型，具有肝特异性的解毒及生物合成转化功能；IV型混合型，由I型和II型或III型混合组成。
陈黎明：人工肝脏的用途归纳起来主要有三个方面：(1)为重型肝炎或肝衰竭时的肝细胞再生创造时间和相对洁净的再生环境，使可逆性肝损伤患者肝功能得到恢复，从而避免肝移植；(2)为肝移植创造条件，是肝移植的桥梁，可协助治疗肝移植后的最初肝无功能状态；(3)作为辅助措施有助于行肝脏极量切除术，或作为肝脏特殊或应激情况下的辅助治疗手段。
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张鸿飞：国内人工肝应用最广的是中间型，它的工作原理是利用血液净化技术置换出肝衰竭患者的血浆，补充进新鲜正常人的冰冻血浆，清除患者体内的内毒素、胆红素等有毒物质，同时补充血浆中的各种凝血因子，减轻症状，改善患者凝血机制。
杨永平：各种原因引起的肝功能衰竭及符合重型肝炎诊断标准的患者均可采用人工肝脏治疗；即便未达到重型肝炎诊断标准，但病情较重、进展较快，血胆红素超过300微摩尔/升，或伴有肝性脑病者也可实行人工肝脏治疗。
但是，如果患者有活动性出血或有明显出血倾向、以及血压过低就不适合这种治疗方法，另外，合并严重腹腔、肺部感染者及处于休克状态的患者也不适宜做人工肝脏治疗。
■重症戊肝救治原则
皇甫玉珊：戊型肝炎病毒的基因分型有I型、IV型，我国主要是IV型，有报道猪、鹿可携带戊型肝炎病毒；另外戊型肝炎在老年和孕妇中发病率高，死亡率也很高，而儿童和年轻人很少见。与其它类型肝炎比，急性重型戊型肝炎临床诊治更为棘手，除了肝脏移植和人工肝脏以外，世界各国目前对此尚没有理想的治疗方法。
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张玲霞：急性重症戊型肝炎病情凶险，病死率更是高达80%。尤其是老年患者，其生理功能和免疫机能不断衰退，肝脏代谢功能较低，发病后往往表现为病情重、起病急、病程短、黄疸深、并发症多等特征。少数能挽救生命的患者往往病情恢复缓慢，整个病程延长。所以，急性重症戊型肝炎在临床中被公认为抢救难度最大的消化道急症之一。
朱传琳：在具体临床应用中，正确掌握人工肝脏治聘嗡ソ叩氖被浅V匾?br>只要患者有人工肝脏治疗的适应证，在有条件时应尽可能早期给予人工肝脏治疗，每次治疗时间4~24小时，可间隔4~6天重复使用。
若经3~5次的人工肝脏支持治疗，患者肝功能仍进行性加重，尤其是PA值不升高，提示预后差，不宜继续行人工肝脏支持治疗，而应尽早行肝移植。
陈黎明：值得提倡的是，该患者病情虽重，但由于诊断明确，治疗到位，恢复快，住院时间短，药费比例并不高。
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另外，人工肝支持系统治疗重型肝炎合并肝性脑病，最好是在现有人工肝脏基础上再加一个活性炭罐吸附治疗，可能效果更好，但活性炭灌价格很昂贵，较难普及。
我们的临床经验是：人工肝支持系统治疗重型肝炎效果明显、肯定，病情恢复也较快；人工肝支持系统治疗现已被公认为除肝移植之外的终末期肝病行之有效的新型治疗方式，这些年正在越来越多地在临床中应用。
■患者出现皮疹是何原因
陈黎明主任：该患者在病情恢复过程中出现了皮疹，检查压之退色，疹间皮肤正常，两天后开始低热。分析考虑为药物疹，随后停所有口服及静脉用药物，仅予扑尔敏片口服、葡萄糖酸钙静点治疗，体温渐恢复正常，皮疹消退。
药学部刘力平副主任：出现皮疹的原因之所以考虑为药物引起，这是因为虽然两次人工肝脏治疗时曾应用大量血浆，但皮疹出现于人工肝脏治疗12天后，故基本可除外应用血浆所致皮疹；后来加用复方氨维胶囊口服治疗，其成分为多种氨基酸和维生素，以往用药经验未提示有过敏现象；后再加服的赤丹退黄颗粒为中成药，其引起皮疹有报道，从用药的先后与皮疹出现的时间看，考虑该后两种药可能性大，故诊断药物性皮疹。
张鸿飞主任：当然，患者是在肝功苊飨曰指垂讨谐鱿制ふ睿室膊荒艹?br>外为戊型肝炎病毒的肝外表现；同时，患者是先出现皮疹，后出现低热，查体提示口腔柯氏斑阴性，全身淋巴结无肿大，基本可除外麻疹、风疹，必要时可查麻疹抗体、风疹抗体。
本报记者 崔大涛, http://www.100md.com
地点：解放军302医院六科医生办公室
人物：六科陈黎明主任，三科辛绍杰主任，专家组张玲霞教授、朱传琳教授、皇甫玉珊教授，五科张鸿飞主任，内科杨永平主任，药学部刘力平副主任，邢汉前主治医师，关巍医师及其他医护人员
主题：急性重症戊透窝椎那谰却胧┘安⒎⒅⒌姆乐?br> ■病例介绍
关巍：患者男性，59岁，因“乏力、纳差、尿黄1周并伴发热及神志不清半天”于2005年4月27日收入我院六科诊治。患者入院时查体不合作、神志模糊、烦躁不安、答非所问，表现出明显的定向力、记忆力、计算力障碍，皮肤、巩膜出现黄染，静脉穿刺部位见瘀点、瘀斑，移动性浊音和扑翼样震颤均呈阳性。入院后化验结果提示：丙氨酸氨基转氨酶(ALT)>1000单位/升、直接胆红素/总胆红素(DBIL/TBIL)163.9/204.2微摩尔/升、血氨88微摩尔/升、胆碱酯酶(CHE)：6040单位/升、前白蛋白(PA)21%、抗-HBs19.22、抗-HEV和抗-HEVIgM均阳性；腹部B超提示肝实质弥漫性损害、脾厚。初步确诊为急性重症病毒性戊型肝炎合并肝性脑病(Ⅲ度)并伴腹水、脑水肿。随后立即给予综合保肝、降酶、退黄及脱氨治疗，并于入院第3天开始应用“KM-8900型人工肝脏”治疗24小时。治疗后，患者血压逐步恢复正常，神志渐清楚，但仍有反应迟钝及扑翼样震颤表现。5月6日行第2次人工肝脏治疗。随后患者扑翼样震颤阴性。6月16日患者肝功能完全恢复正常，肝性脑病、脑水肿、腹水等并发症消失，治愈出院。患者共住院47天。
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■诊断及时明确
陈黎明：本患者病初即出现肝性脑病、腹水等，是肝坏死的重要表现。由于患者有长期大量饮酒史，又有“乙型肝炎”家族史及“HBsAg阳性”携带者密切接触史，所以刚开始我们考虑可能为酒精性肝损害和慢性乙肝急性发作所导致的肝功能衰竭。但通过观察其各种临床表现及化验室检查，很快否决了上述判断，最终诊断为急性重症戊型肝炎合并肝性脑病。由于诊断及时明确，治疗措施正确，使患者病情很快得到了控制。
辛绍杰：考虑到患者为中老年男性，为肝癌的高发年龄段，加上有乙肝家族史和HbsAg携带者接触史，且发病后其血胆红素上升较快，所以进行了B超、CT、甲胎蛋白以及其它相关检查，最后除外了肝内外占位性病变及由此可能带来的胆管梗阻。
■人工肝脏疗效确切
朱传琳：人工肝脏治疗可清除患者血清中大量炎性介质、细胞因子以及其它一些有毒物质，患者在首次接受人工肝脏治疗4小时后肝性脑病、脑水肿症状明显减轻，24小时后精神系统症状消失，顽固性肝性脑病、脑水肿得到治愈。在此基础上又为患者输入新鲜冰冻血浆，阻止了上述有毒物质对肝脏的进一步损害；由于患者的总胆红素上升较快，1周后又行第2次人工肝脏治疗，之后患者肝功能快速恢复。同时，积极应对各种并发症，进而有效预防了多器官功能衰竭(MOF)的发生。
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邢汉前：人工肝脏又称人工肝支持系统，是一套以血液净化为基础的实用性很强的治疗方法。它借助体外机械、化学或生物性装置，暂时及部分替代肝脏功能，从而协助治疗肝功能不全、肝衰竭或相关肝脏疾病。
按其组成和性质人工肝脏主要分四型：I型即非生物型，具有一定的解毒功能，如血液透析、血液滤过、血液灌注；II型即中间型，可清除毒性物质，补充生物活性物质，但不具有生物合成和转化功能，如血浆置换、交换输血；III型即生物型，具有肝特异性的解毒及生物合成转化功能；IV型混合型，由I型和II型或III型混合组成。
陈黎明：人工肝脏的用途归纳起来主要有三个方面：(1)为重型肝炎或肝衰竭时的肝细胞再生创造时间和相对洁净的再生环境，使可逆性肝损伤患者肝功能得到恢复，从而避免肝移植；(2)为肝移植创造条件，是肝移植的桥梁，可协助治疗肝移植后的最初肝无功能状态；(3)作为辅助措施有助于行肝脏极量切除术，或作为肝脏特殊或应激情况下的辅助治疗手段。
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张鸿飞：国内人工肝应用最广的是中间型，它的工作原理是利用血液净化技术置换出肝衰竭患者的血浆，补充进新鲜正常人的冰冻血浆，清除患者体内的内毒素、胆红素等有毒物质，同时补充血浆中的各种凝血因子，减轻症状，改善患者凝血机制。
杨永平：各种原因引起的肝功能衰竭及符合重型肝炎诊断标准的患者均可采用人工肝脏治疗；即便未达到重型肝炎诊断标准，但病情较重、进展较快，血胆红素超过300微摩尔/升，或伴有肝性脑病者也可实行人工肝脏治疗。
但是，如果患者有活动性出血或有明显出血倾向、以及血压过低就不适合这种治疗方法，另外，合并严重腹腔、肺部感染者及处于休克状态的患者也不适宜做人工肝脏治疗。
■重症戊肝救治原则
皇甫玉珊：戊型肝炎病毒的基因分型有I型、IV型，我国主要是IV型，有报道猪、鹿可携带戊型肝炎病毒；另外戊型肝炎在老年和孕妇中发病率高，死亡率也很高，而儿童和年轻人很少见。与其它类型肝炎比，急性重型戊型肝炎临床诊治更为棘手，除了肝脏移植和人工肝脏以外，世界各国目前对此尚没有理想的治疗方法。
, 百拇医药
张玲霞：急性重症戊型肝炎病情凶险，病死率更是高达80%。尤其是老年患者，其生理功能和免疫机能不断衰退，肝脏代谢功能较低，发病后往往表现为病情重、起病急、病程短、黄疸深、并发症多等特征。少数能挽救生命的患者往往病情恢复缓慢，整个病程延长。所以，急性重症戊型肝炎在临床中被公认为抢救难度最大的消化道急症之一。
朱传琳：在具体临床应用中，正确掌握人工肝脏治聘嗡ソ叩氖被浅V匾?br>只要患者有人工肝脏治疗的适应证，在有条件时应尽可能早期给予人工肝脏治疗，每次治疗时间4~24小时，可间隔4~6天重复使用。
若经3~5次的人工肝脏支持治疗，患者肝功能仍进行性加重，尤其是PA值不升高，提示预后差，不宜继续行人工肝脏支持治疗，而应尽早行肝移植。
陈黎明：值得提倡的是，该患者病情虽重，但由于诊断明确，治疗到位，恢复快，住院时间短，药费比例并不高。
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另外，人工肝支持系统治疗重型肝炎合并肝性脑病，最好是在现有人工肝脏基础上再加一个活性炭罐吸附治疗，可能效果更好，但活性炭灌价格很昂贵，较难普及。
我们的临床经验是：人工肝支持系统治疗重型肝炎效果明显、肯定，病情恢复也较快；人工肝支持系统治疗现已被公认为除肝移植之外的终末期肝病行之有效的新型治疗方式，这些年正在越来越多地在临床中应用。
■患者出现皮疹是何原因
陈黎明主任：该患者在病情恢复过程中出现了皮疹，检查压之退色，疹间皮肤正常，两天后开始低热。分析考虑为药物疹，随后停所有口服及静脉用药物，仅予扑尔敏片口服、葡萄糖酸钙静点治疗，体温渐恢复正常，皮疹消退。
药学部刘力平副主任：出现皮疹的原因之所以考虑为药物引起，这是因为虽然两次人工肝脏治疗时曾应用大量血浆，但皮疹出现于人工肝脏治疗12天后，故基本可除外应用血浆所致皮疹；后来加用复方氨维胶囊口服治疗，其成分为多种氨基酸和维生素，以往用药经验未提示有过敏现象；后再加服的赤丹退黄颗粒为中成药，其引起皮疹有报道，从用药的先后与皮疹出现的时间看，考虑该后两种药可能性大，故诊断药物性皮疹。
张鸿飞主任：当然，患者是在肝功苊飨曰指垂讨谐鱿制ふ睿室膊荒艹?br>外为戊型肝炎病毒的肝外表现；同时，患者是先出现皮疹，后出现低热，查体提示口腔柯氏斑阴性，全身淋巴结无肿大，基本可除外麻疹、风疹，必要时可查麻疹抗体、风疹抗体。
本报记者 崔大涛, http://www.100md.com