关于肝脏功能的监测
1、常用指标监测
肝功能障碍的本质是肝细胞变性、坏死，其结果必然导致肝细胞内的酶向血中逸出，肝细胞内合成蛋白、糖元异生能力下降，和需经肝脏处理的胆红素、氨等在血中滞留等。
因此常规的酶学、蛋白、胆红素等检查，为临床重要检查内容。尽管目前认为，有关的指标无论在特异性和敏感性方面都普遍不足，但是，在没有获得更好的指标以前，仍不应当放弃。否则，相对落后的监测手段，加上对检查的消极态度，甚至对肝功能不全的重要性缺乏认识，将有可能招致临床上的重大失误。
(1)酶学监测：在肝功能不全早期，临床症状还不明显时，部分病人可能已有谷丙转氨酶(GPT)、乳酸脱氢酶(LDH)的增高。
随着黄疽的出现，其数值可能有所下降，说明肝细胞破坏停止。而与肝内胆汁郁滞有关的酶，如碱性磷酸酶(AKP)、γ-谷酰转肽酶升高(γ-GT)。在肝功能恢复时，首先是LDH、GPT下降，而后γ-GT也趋于正常。
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关于酶学检查，需要说明的是，其数值容易受其它因素影响，如心肌、骨骼肌损伤，肝外疾病、细菌和病毒感染等。因此，应详细了解病史，全面检查分析。尽管此项检查特异性不强，但仍是目前使用最广泛、简单易行的方法，加上检查技术的改进，缩短了测量时间，只要提高认识、连续监测，同样能显示出临床意义。
(2)黄疽：黄疽往往是临床上容易注意和发现的体征。一般来说，肝脏损伤所致的黄疽出现时间较晚，早期黄疽一般与大量输血有关。但Babior等报告，手术后暴发性肝炎病人，1～3d即可出现黄疽指数和谷草转氨酶(GOT)升高，凝血酶原活动度下降。只是有时黄疸很轻，不足以引起临床注意，以及对该项检查缺乏连续性，而失掉了早期诊断的时机。
(3)脑部体征和高氨血症：做为手术后暴发性肝炎或肝昏迷的特异性体征，昏睡是临床值得重视的监测指标。关于导致这种昏睡的原因——假神经传递物质学说——已被普遍认识和接受，并将血氨的检查作为常规的监测项目。至于如何判断其程度，有作者将其概括为五度(表9-2-3)，可供临床参考。
, 百拇医药
其中见、见度往往容易被临床医务人员忽视，而这恰恰是早期判断肝衰的依据。
表9-2-3重度肝功能不全的昏睡分度
昏睡程度
精神症状
参考内容
Ⅰ
睡眠一觉醒节奏倒转欣快情绪，有时呈抑郁状态
散漫、不在意的态度
常常需要回忆才能断定
Ⅱ
定向力(时间、场所)碍，拿错东西(精神错乱)
, 百拇医药
反常行动〔挥金，把化妆品
丢进垃圾箱等)
有时呈嗜睡状态
有失礼言行，但可听从医生指示
无兴奋状态和二便失禁
Ⅲ
常并发兴奋或发火、对抗嗜睡定向力严重
刺激可睁眼，但不能听从指示
颤抖
定向力严重障碍
Ⅳ
昏睡(意识丧失)
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对痛刺激有反应
Ⅴ
深度昏迷
2、血流动力学监测
肝脏的高血流量、高氧耗量以及双重血流灌注等特点，已如前述。手术、麻醉以及休克等情况时，机体循环血容量会发生绝对或相对不足。对此最早作出反应的是胃肠道，肝动脉和门静脉血流的减少无疑是引起手术后肝功能不全的重要原因。Schirmer等的研究证明：肝脏血流减少与肝功能改变是一致的。因此，对于接受较大手术的病人，尤其是伴有休克、预计失血量较大或已存在肝功能异常的病人，通过Swan-Ganz导管技术，进行血流动力学监测是十分必要的。
通过血流动力学监测，可以了解和调整心血管功能，保证足够的组织灌注。这方面包括CO和动脉、混合静脉血气测定等，并进一步计算出动脉氧输送量(DO2)和耗氧量(VO2)。再加上皮肤温度、颜色、尿量等临床状态的观察，一般即可满足指导循环治疗的需要。
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维持一个适度的有房压(RAP)也是重要的。临床上，对于有右心功能不全的病人，常以提高RAP或CVP来满足CO。从满足组织灌注角度讲，这无疑是有益的。然而，这种提高应该适度。有作者指出：肝淤血24h就可能发生肝细胞肿胀、坏死。应警惕提高了的RAP或CVP对肝静脉压力乃至肝脏的影响。
3、肝血流量监测
血流动力学监测属于整体循环监测，有时并不能反映局部循环状态。特别是胃肠道对缺血变化非常敏感，在整体循环出现异常前即可能已存在局部的灌注损害。因此，直接监测肝血流量较整体循环监测更敏感和精确，在某些肝损伤的高危病人是必要的。
(1)直接测量法：利用各种血流量计，分别测定肝动脉、肝静脉的血流量。这种方法测得的结果比较可靠。但是，由于需要开腹和进行有创插管，因此，只限于术中和动物实验使用。
, http://www.100md.com (2)间接测量法是采用同位素标记的胶体物质，如32P标记的铬磷酸、198AU或131I标记的人体白蛋白，经静脉注射，然后测定外周静脉血的放射性强度。该方法的优点是无需肝静脉插管。不足之处在于这些物质大约有10%被骨髓或其它组织摄取。尤其是肝硬化病人，肝细胞对这些物质的摄取率变化很大且因人而异，故会影响数值的可靠性和结果判断。
(3)核医学微电脑技术：是将同位素标记的99mTc-disofenin注入体内，然后将肝扫描图像连续输入微电脑中，经数学处理，计算出该化合物进出肝脏的时间差一平均运行时间(MTT)。该方法的最大优点就是能反映出尚未发生明显病理改变的轻度肝缺血，是目前认为肝缺血时，较敏感、迅速、又易推广的指标。
4、代谢指标的监测
肝脏做为机体内最大的消化腺，是三大营养素的主要代射器官。当肝细胞功能障碍时，其代谢过程必然受到影响。在对肝细胞缺血、缺氧性损害的病理观察中发现，早期细胞水平变化还不明显时，细胞的超微结构已发生变化。如几小时内就可以观察到线粒体肿胀、内质网扩张、肝细胞内ATP减少，凡需要能量代谢的过程均受到抑制。据此，可进行下列早期代谢指标监测。
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(1)氨基酸利用率的测定：肝功能不全时，低蛋白血症是一个重要的临床表现。然而，由于血中蛋白质的半衰期长，不能早期反映肝脏的即时状态，而氨基酸利用率的测定则能较及时地反映肝细胞功能。该方法是采用中心血浆清除率(central plasma clear-ance rate， CPCR)来表示血浆中氨基酸被肝脏、骨髓、淋巴及其他内脏利用的程度，其计算方法如下：
CP CR(L/m2·min-1)=氨基酸进入血浆速率(L/m2·min-1)/动脉血中氨基酸浓度(umol/L)。
氨基酸进入血浆速率一输入氨基酸速率(umol/m2·min-1)十外周氨基酸产生速率(umol/m2·min-1)
因为外周氨基酸主要是肌肉蛋白分解代谢所释出的，所以外周氨基酸产生速率=5×下肢血流量(L/m2·min-1)×△A-FV。
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由于一个下肢肌肉占全身肌肉总量的1/5，所以乘以5。△A—FV为股动、静脉氨基酸浓度之差。
下肢血浆流量=下肢血流量/100%-血球压积。
下肢血流量为CO的5.13士0.45%。
实验证明：CPCR与肝细胞利用氨基酸，合成蛋白质速率有密切关系，并可预测肝硬化病人术后存活率和是否发生肝昏迷及其程度。
(2)动脉血中酮体比例的测定：动脉血中酮体比例，即乙酰乙酸和ß羟丁酸之比。在肝细胞线粒体中，乙酰乙酸经ß羟丁酸脱氢酶变成ß羟丁酸，其反应式如下：乙酰乙酸+NADH(辅酶Ⅱ)+H+→ß羟丁酸+MAD+(辅酶I)，线粒体中NAD+/NADH可用公式乙酰乙酸/ß羟丁酸×1/K求得(K为常数)。所以，动脉血中酮体比例可做为反映肝细胞线粒体氧化还原电位、评价肝细胞功能的重要生化指标。其比例>0.7和暂时降至0.4的病员术后预后良好，而持续下降至0.4以下和〈0.25者预后较差。
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5、感染与内毒素血症
在肝实质细胞损害的同时，网状内皮系统也遭受损害，其吞噬、杀灭细菌以及对细菌毒素解毒功能均受到抑制。加上肝细胞受损，球、白蛋白合成功能受到影响，致使免疫功能减退。因此，该类病人极易遭受感染，尤其是常遭受某些条件致病菌的侵袭，发生脓毒症。此时的管细胞溶解物凝胶试验(LGT)阳性率可高达58%～100%。对已有感染或已经控制了感染的病人，病情可以突然加重或恶化，并变得难以控制。动物实验证明，因阻塞性黄疽引起的内毒素血症，其门静脉和末梢血内毒素水平升高；烧伤后动物血内毒素阳性率及肝内细菌检出率为100%，同时肝内大肠杆菌数超过血内。这一结果，一方面说明观察病人的感染趋向及检测内毒素对肝功能不全病员是重要的；另一方面，也说明了肠细菌移位在肝功能不全发生中占有重要地位。, 百拇医药
肝功能障碍的本质是肝细胞变性、坏死，其结果必然导致肝细胞内的酶向血中逸出，肝细胞内合成蛋白、糖元异生能力下降，和需经肝脏处理的胆红素、氨等在血中滞留等。
因此常规的酶学、蛋白、胆红素等检查，为临床重要检查内容。尽管目前认为，有关的指标无论在特异性和敏感性方面都普遍不足，但是，在没有获得更好的指标以前，仍不应当放弃。否则，相对落后的监测手段，加上对检查的消极态度，甚至对肝功能不全的重要性缺乏认识，将有可能招致临床上的重大失误。
(1)酶学监测：在肝功能不全早期，临床症状还不明显时，部分病人可能已有谷丙转氨酶(GPT)、乳酸脱氢酶(LDH)的增高。
随着黄疽的出现，其数值可能有所下降，说明肝细胞破坏停止。而与肝内胆汁郁滞有关的酶，如碱性磷酸酶(AKP)、γ-谷酰转肽酶升高(γ-GT)。在肝功能恢复时，首先是LDH、GPT下降，而后γ-GT也趋于正常。
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关于酶学检查，需要说明的是，其数值容易受其它因素影响，如心肌、骨骼肌损伤，肝外疾病、细菌和病毒感染等。因此，应详细了解病史，全面检查分析。尽管此项检查特异性不强，但仍是目前使用最广泛、简单易行的方法，加上检查技术的改进，缩短了测量时间，只要提高认识、连续监测，同样能显示出临床意义。
(2)黄疽：黄疽往往是临床上容易注意和发现的体征。一般来说，肝脏损伤所致的黄疽出现时间较晚，早期黄疽一般与大量输血有关。但Babior等报告，手术后暴发性肝炎病人，1～3d即可出现黄疽指数和谷草转氨酶(GOT)升高，凝血酶原活动度下降。只是有时黄疸很轻，不足以引起临床注意，以及对该项检查缺乏连续性，而失掉了早期诊断的时机。
(3)脑部体征和高氨血症：做为手术后暴发性肝炎或肝昏迷的特异性体征，昏睡是临床值得重视的监测指标。关于导致这种昏睡的原因——假神经传递物质学说——已被普遍认识和接受，并将血氨的检查作为常规的监测项目。至于如何判断其程度，有作者将其概括为五度(表9-2-3)，可供临床参考。
, 百拇医药
其中见、见度往往容易被临床医务人员忽视，而这恰恰是早期判断肝衰的依据。
表9-2-3重度肝功能不全的昏睡分度
昏睡程度
精神症状
参考内容
Ⅰ
睡眠一觉醒节奏倒转欣快情绪，有时呈抑郁状态
散漫、不在意的态度
常常需要回忆才能断定
Ⅱ
定向力(时间、场所)碍，拿错东西(精神错乱)
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反常行动〔挥金，把化妆品
丢进垃圾箱等)
有时呈嗜睡状态
有失礼言行，但可听从医生指示
无兴奋状态和二便失禁
Ⅲ
常并发兴奋或发火、对抗嗜睡定向力严重
刺激可睁眼，但不能听从指示
颤抖
定向力严重障碍
Ⅳ
昏睡(意识丧失)
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对痛刺激有反应
Ⅴ
深度昏迷
2、血流动力学监测
肝脏的高血流量、高氧耗量以及双重血流灌注等特点，已如前述。手术、麻醉以及休克等情况时，机体循环血容量会发生绝对或相对不足。对此最早作出反应的是胃肠道，肝动脉和门静脉血流的减少无疑是引起手术后肝功能不全的重要原因。Schirmer等的研究证明：肝脏血流减少与肝功能改变是一致的。因此，对于接受较大手术的病人，尤其是伴有休克、预计失血量较大或已存在肝功能异常的病人，通过Swan-Ganz导管技术，进行血流动力学监测是十分必要的。
通过血流动力学监测，可以了解和调整心血管功能，保证足够的组织灌注。这方面包括CO和动脉、混合静脉血气测定等，并进一步计算出动脉氧输送量(DO2)和耗氧量(VO2)。再加上皮肤温度、颜色、尿量等临床状态的观察，一般即可满足指导循环治疗的需要。
, http://www.100md.com
维持一个适度的有房压(RAP)也是重要的。临床上，对于有右心功能不全的病人，常以提高RAP或CVP来满足CO。从满足组织灌注角度讲，这无疑是有益的。然而，这种提高应该适度。有作者指出：肝淤血24h就可能发生肝细胞肿胀、坏死。应警惕提高了的RAP或CVP对肝静脉压力乃至肝脏的影响。
3、肝血流量监测
血流动力学监测属于整体循环监测，有时并不能反映局部循环状态。特别是胃肠道对缺血变化非常敏感，在整体循环出现异常前即可能已存在局部的灌注损害。因此，直接监测肝血流量较整体循环监测更敏感和精确，在某些肝损伤的高危病人是必要的。
(1)直接测量法：利用各种血流量计，分别测定肝动脉、肝静脉的血流量。这种方法测得的结果比较可靠。但是，由于需要开腹和进行有创插管，因此，只限于术中和动物实验使用。
, http://www.100md.com (2)间接测量法是采用同位素标记的胶体物质，如32P标记的铬磷酸、198AU或131I标记的人体白蛋白，经静脉注射，然后测定外周静脉血的放射性强度。该方法的优点是无需肝静脉插管。不足之处在于这些物质大约有10%被骨髓或其它组织摄取。尤其是肝硬化病人，肝细胞对这些物质的摄取率变化很大且因人而异，故会影响数值的可靠性和结果判断。
(3)核医学微电脑技术：是将同位素标记的99mTc-disofenin注入体内，然后将肝扫描图像连续输入微电脑中，经数学处理，计算出该化合物进出肝脏的时间差一平均运行时间(MTT)。该方法的最大优点就是能反映出尚未发生明显病理改变的轻度肝缺血，是目前认为肝缺血时，较敏感、迅速、又易推广的指标。
4、代谢指标的监测
肝脏做为机体内最大的消化腺，是三大营养素的主要代射器官。当肝细胞功能障碍时，其代谢过程必然受到影响。在对肝细胞缺血、缺氧性损害的病理观察中发现，早期细胞水平变化还不明显时，细胞的超微结构已发生变化。如几小时内就可以观察到线粒体肿胀、内质网扩张、肝细胞内ATP减少，凡需要能量代谢的过程均受到抑制。据此，可进行下列早期代谢指标监测。
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(1)氨基酸利用率的测定：肝功能不全时，低蛋白血症是一个重要的临床表现。然而，由于血中蛋白质的半衰期长，不能早期反映肝脏的即时状态，而氨基酸利用率的测定则能较及时地反映肝细胞功能。该方法是采用中心血浆清除率(central plasma clear-ance rate， CPCR)来表示血浆中氨基酸被肝脏、骨髓、淋巴及其他内脏利用的程度，其计算方法如下：
CP CR(L/m2·min-1)=氨基酸进入血浆速率(L/m2·min-1)/动脉血中氨基酸浓度(umol/L)。
氨基酸进入血浆速率一输入氨基酸速率(umol/m2·min-1)十外周氨基酸产生速率(umol/m2·min-1)
因为外周氨基酸主要是肌肉蛋白分解代谢所释出的，所以外周氨基酸产生速率=5×下肢血流量(L/m2·min-1)×△A-FV。
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由于一个下肢肌肉占全身肌肉总量的1/5，所以乘以5。△A—FV为股动、静脉氨基酸浓度之差。
下肢血浆流量=下肢血流量/100%-血球压积。
下肢血流量为CO的5.13士0.45%。
实验证明：CPCR与肝细胞利用氨基酸，合成蛋白质速率有密切关系，并可预测肝硬化病人术后存活率和是否发生肝昏迷及其程度。
(2)动脉血中酮体比例的测定：动脉血中酮体比例，即乙酰乙酸和ß羟丁酸之比。在肝细胞线粒体中，乙酰乙酸经ß羟丁酸脱氢酶变成ß羟丁酸，其反应式如下：乙酰乙酸+NADH(辅酶Ⅱ)+H+→ß羟丁酸+MAD+(辅酶I)，线粒体中NAD+/NADH可用公式乙酰乙酸/ß羟丁酸×1/K求得(K为常数)。所以，动脉血中酮体比例可做为反映肝细胞线粒体氧化还原电位、评价肝细胞功能的重要生化指标。其比例>0.7和暂时降至0.4的病员术后预后良好，而持续下降至0.4以下和〈0.25者预后较差。
, http://www.100md.com
5、感染与内毒素血症
在肝实质细胞损害的同时，网状内皮系统也遭受损害，其吞噬、杀灭细菌以及对细菌毒素解毒功能均受到抑制。加上肝细胞受损，球、白蛋白合成功能受到影响，致使免疫功能减退。因此，该类病人极易遭受感染，尤其是常遭受某些条件致病菌的侵袭，发生脓毒症。此时的管细胞溶解物凝胶试验(LGT)阳性率可高达58%～100%。对已有感染或已经控制了感染的病人，病情可以突然加重或恶化，并变得难以控制。动物实验证明，因阻塞性黄疽引起的内毒素血症，其门静脉和末梢血内毒素水平升高；烧伤后动物血内毒素阳性率及肝内细菌检出率为100%，同时肝内大肠杆菌数超过血内。这一结果，一方面说明观察病人的感染趋向及检测内毒素对肝功能不全病员是重要的；另一方面，也说明了肠细菌移位在肝功能不全发生中占有重要地位。, 百拇医药