【病历摘要】患者,男性,75岁,因“胸痛20天”入院。

    患者20天前无明显诱因出现双侧下部胸痛,为压榨样,持续不缓解,与进食、呼吸无关;不放射,改变体位或行走后症状明显加重,平卧位或坐位休息后可缓解;口服硝酸甘油或速效救心丸后可部分缓解;伴胸闷、气短和活动耐力减低,发作时无恶心呕吐,无咳嗽咳痰、咯血等。既往患高血压病20年,高脂血症5年,有 “脑梗塞”史5年,无后遗症;2年前患“右下肺肺栓塞”,曾用华法林抗凝9个月。有吸烟史20年,已戒烟20年。

    【分析】胸痛是临床上最为常见的一个症状,常见的胸痛原因有:(1)皮肤病变 如带状疱疹,多有皮疹表现,但部分患者可在皮疹出现前有局部皮肤疼痛。(2)肌肉和骨骼(包括胸椎、肋骨和局部肌肉等)病变 如肋软骨炎、胸部外伤导致的肋骨骨折、胸椎压缩性骨折等,多有病变处压痛。(3)周围神经病变 如肋神经炎。(4)胸膜病变 如胸膜炎,其胸痛多与呼吸运动或咳嗽等相关。(5)肺部病变 如肺炎、气胸和肺癌等,多合并有呼吸道症状,如咳嗽、咯血和呼吸困难等。(6)心脏病变 如心包炎、急性心肌梗死和心绞痛等。(7)大血管病变 如主动脉夹层、肺栓塞等。(8)食管病变 如胃食管反流病(GERD),一般表现为胸骨后的烧灼样疼痛。

    患者反复胸痛,与体位及活动关系明显,硝酸甘油治疗有效,有高血压、高脂血症等高危因素,有脑梗死和肺栓塞病史,诊断上首先考虑冠状动脉病变导致的不稳定型心绞痛;同时不除外其他引起胸痛的疾病,如肺栓塞和肺癌等。

    入院查体 BP 160/80 mmHg,口唇无紫绀,胸部皮肤正常。双肺呼吸音清,心界不大,心率 78/分,未闻及杂音。腹软,肝脾不大。双下肢不肿,胸骨和肋骨无压痛,四肢关节活动正常,脊柱无压痛。

    实验室检查 血尿常规、肝肾功能、白蛋白、电解质均正常,血脂:甘油三酯340 mg/dl(TG, 正常值40~150 mg/dl),胆固醇143 mg/dl (CHO,110~220 mg/dl),高密度脂蛋白41 mg/dl (HDL,36~70 mg/dl);低密度脂蛋白144 mg/dl (LDL, 80~140 mg/dl) ......